王冬梅

胃癌属于消化系统常见的恶性肿瘤之一，早期胃癌病灶位于黏膜或黏膜下层，无论患者是否存在淋巴结转移或病灶大小，均以胃癌根治术联合淋巴结清扫术治疗，术后5年生存率高达90%以上[1-3]。但随着临床治疗发现，常规开腹手术治疗存在创伤大、恢复慢、并发症多等不足。随着内镜技术的更新，内镜黏膜下剥离术因具有术后恢复时间短、手术创伤相对较小、费用相对低等优点，逐渐成为临床治疗早期胃癌的趋势[4]。为此，本研究对90例早期胃癌患者分组实施常规开腹治疗和内镜黏膜下剥离术治疗，对比2组治疗效果和安全性，为临床治疗方案的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2020年1月我院接诊的90例早期胃癌患者，按随机数字表法分为2组，各45例。试验组年龄51～77岁，平均年龄(64.28±3.45)岁；性别：男性26例，女性19例；肿瘤位置：胃角11例，胃窦26例，贲门胃底8例；肿瘤分化程度：低分化7例，中分化14例，高分化24例。对照组年龄49～76岁，平均年龄(64.14±3.38)岁；性别：男性29例，女性16例；肿瘤位置：胃角13例，胃窦24例，贲门胃底8例；肿瘤分化程度：低分化9例，中分化13例，高分化23例。2组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：经影像学或组织病理学检查确诊为早期胃癌；无淋巴结转移；自愿加入本次研究，签署知情同意书；内镜超声检查显示病变仅限于黏膜层；认知功能正常。

(2)排除标准：凝血机制障碍；无法耐受全身麻醉；血液病；严重肝肾疾病；自身免疫系统疾病；精神疾患；合并其他恶性肿瘤；癌组织浸润肌层；黏膜下注射病变基底部局部隆起不明显、抬举较差的病变。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法

2组患者均由同一组医生在全麻下操作，取平卧位。对照组行常规开腹手术：以上腹部实施剑突下正中绕脐切口，长度约为20 cm，开腹，若肿瘤累及食管下段或贲门时，左侧垫高45°，取胸腹联合切口，经左第7肋间进胸，暴露肿瘤位置，将胃周静脉和动脉血液循环阻断，向下牵引胃部，于小网膜接近胃左右动静脉根部缝扎，并结扎胃网膜左右动静脉，用粗线阻断贲门口、幽门口，避免癌细胞血行扩散。网膜切除，将横结肠系膜前叶切除，对14、15组及相关淋巴结清扫，切除胃部肿瘤，常规留置引流管，缝合切口。试验组行经内镜黏膜下剥离术：术前经超声内镜检查，充分了解病灶形状、大小、浸润深度，内镜下明确病变位置后，以NBI放大观察正常黏膜与病灶交界处或行靛胭脂染色，在病灶周围0.5 cm处用氩气刀探头行电凝标记，两点相隔0.5 cm。在病灶及其周围用肾上腺素1 mg+美蓝5 ml+甘油果糖50 ml+生理盐水50 ml配成混合液行多点注射，每点注射约2 ml，以抬起病灶。沿标记点用针状切刀将病灶周围黏膜切开，在病灶下方用钩形刀剥离黏膜下层，直至病变黏膜完全脱落，在此过程中可反复注射混合液，确保肌层与病变分离。用电热止血钳凝固显露的血管，必要时可用金属夹缝合创面。2组术后均常规接受止血、预防感染、补液等治疗。

1.4 观察指标

(1)2组手术情况比较，即术中失血量、病灶一次性完整切除率、手术用时、术后第2天疼痛程度、住院时间。(2)2组病理组织学疗效比较，即病变黏膜完整切除，其基底和边缘无肿瘤细胞出现为治愈性切除；淋巴管、脉管、边缘基底浸润存在癌变组织，进入深度>黏膜下基层500 μm为未达到治愈性切除；无法判断基底面有无残留癌变组织为无法判断。(3)2组术后并发症情况比较，即穿孔、出血、吻合口瘘等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

试验组病灶一次性完整切除率为100.00%(45/45)，略高于对照组的95.56%，差异无统计学意义(χ2=0.511，P=0.153)。试验组术中失血量、术后疼痛程度较对照组低，手术用时和住院时间较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况对比

2.2 病理组织学疗效

2组病理组织学疗效相比，差异无统计学意义(Z=1.017，P=0.309)。见表2。

表2 2组病理组织学疗效对比(例，%)

2.3 并发症

试验组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=6.154，P=0.013)。见表3。

表3 2组并发症情况对比(例，%)

3 讨论

胃癌在所有因癌症死亡的因素中占第二位，其发生与遗传、宿主以及食品中含有大量真菌毒素、亚硝酸盐等致癌物关系密切，多发于中老年男性，若早期不给予患者正确、有效的治疗措施干预，随着病情发展可威胁生命安全[5]。早期胃癌行手术治疗预后较好，5年生存率超过90%[1]。常规开腹手术能够在直视下操作，保障病变组织清理的完整性，改善患者病情，但术中对机体造成的创伤较大，失血量多，术后疼痛明显，不利于病情早期恢复[6]。

黏膜层早期癌淋巴结转移发生率极低，为内镜手术提供良好条件。内镜手术组具有创伤小、操作时间短、费用低廉、恢复快等优点成为临床治疗早期胃癌的常用手段[7]。内镜黏膜下剥离术是基于内镜黏膜切除术发展而来的新型治疗措施，黏膜下注射后，用特殊电刀分离黏膜层与固有层间组织，完整剥离黏膜下层与病变黏膜，一次性切除病变组织，切除范围更广、更深，一般不会发生病灶残留[8-9]。本研究结果显示，试验组术中失血量、术后疼痛程度、并发症发生率较对照组低，手术用时和住院时间较对照组短；2组病理组织学疗效、病灶一次性完整切除率相比无明显差异，提示经内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的一次性完整切除率、病理组织学疗效与常规开腹手术相当，但前者具有创伤小、并发症少、疼痛轻、恢复快等优点。内镜黏膜下剥离术与常规开腹手术相比有以下几点优势：①治疗方案针对性较强，能够结合患者病变大小和具体位置、组织类型等制定个性化治疗方案，保障肿瘤切除彻底性；②一次手术能够处理多个位置病变，可反复实施操作；③在不开展手术的基础上，能够获得完整的病理资料，对于判断肿瘤细胞分化情况、病变位置浸润情况、淋巴结是否存在转移等意义重大；④能够降低手术创伤，在彻底处理病灶的同时，减小手术对胃肠道所致的干扰，利于术后早期肠道功能恢复，缩短进食时间，为患者早期康复提供良好条件。内镜黏膜下剥离术适用性极高，适用于以下几类患者：①不存在溃疡分化型黏膜内癌，肿瘤直径<30 mm；②伴有溃疡分化型黏膜内癌，肿瘤直径<20 mm；③不存在溃疡分化型SM1黏膜下癌，肿瘤直径<30 mm[10-12]。本研究仍存在一定不足之处，如纳入样本量偏小、观察时间较短、未分析2组复发率和生存率、未与他人研究结果相比较等，后期仍需加大样本量，延长观察时间，进行深入研究。

综上所述，经内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的一次性完整切除率、病理组织学疗效与常规开腹手术相当，但经内镜黏膜下剥离术能够减小创伤，降低失血量，减缓术后疼痛，减少并发症，利于患者病情恢复。