魏 涛

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)为临床最常见恶性肿瘤之一，是肿瘤相关性死亡的主要疾病[1-2]。化疗作为中晚期PHC的主要治疗方法，在控制肿瘤进展、延长患者生存期方面具有重要作用，常规的全身化疗方案以奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙联合较为常用，可取得一定疗效，但整体效果仍不尽理想，且不良反应较严重[3-4]。20世纪70年代末肝癌的介入治疗开始应用于临床，目前已成为无法手术治疗PHC患者的首选治疗方案[5]。近年研究指出，趋化因子9(C-X-C motif chemokine，CXCL9)、热休克蛋白90(heat shock protein 90，HSP90)在肝癌患者体内表达明显升高，具有促进肿瘤进展的作用[6-7]。此外，Wnt信号通路的激活可促进肝癌干细胞的自我更新和肿瘤增殖，参与肝癌的发生发展[8]。鉴于此，本研究采用奥沙利铂介入治疗PHC，并首次从CXCL9、HSP90及Wnt信号通路等方面探究其临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月至2017年10月我院78例PHC患者，采用简单随机化法分为研究组(n=39)和对照组(n=39)。对比2组性别、年龄、体重、Child肝功能分级[9]、肿瘤数目、TNM分期[10]，均无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 选例标准

纳入标准：①符合PHC诊断标准[11]，并经病理诊断确诊；②首次确诊；③Child肝功能分级A级或B级；④未接受其他放化疗治疗；⑤自主行为能力良好，能配合完成研究；⑥预估生存期≥6个月；⑦均具备介入治疗指征，无法进行手术治疗；⑧患者知晓本研究，已签署同意书。

排除标准：①明显的门静脉癌栓、动静脉瘘者；②合并其他原发性恶性肿瘤者；③严重心脑血管疾病患者；④肺、肾等重要脏器功能障碍者；⑤肝动脉有解剖变异者；⑥肿瘤少血供或者肿瘤已经建立侧支循环者；⑦癌灶占全肝比例>70%者。

1.3 方法

对照组：予以单纯全身化疗，即奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合化疗，化疗第1天，静脉滴注100 mg/m2奥沙利铂，静脉滴注200 mg/m2亚叶酸钙；氟尿嘧啶静脉推注400 mg/m2，静脉泵注46 h，剂量2 400 mg/m2，每2周重复1次。4周为1个化疗周期，持续化疗2个周期。

研究组：予以改良Seldinger法介入化疗，化疗药物为奥沙利铂、氟尿嘧啶，经股动脉穿刺置管，栓塞前静脉注射地塞米松类药物减轻化疗不良反应，经导管注入150 mg/m2奥沙利铂和500～1 000 mg氟尿嘧啶，随后将10 ml超液态罂粟乙碘油与20～60 mg吡柔比星混悬乳剂注入供血动脉，栓塞后可适量追加明胶海绵颗粒。

1.4 观察指标

(1)2组近期疗效。参照《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[12]制定疗效评估标准，分为完全缓解、部分缓解、稳定病情、病情进展4个等级，缓解率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

(2)2组治疗前、治疗后血清CXCL9、HSP90水平。采集患者空腹静脉血5 ml，以3 500 r/min转速离心处理5 min，取血清置于-70 ℃冷藏室待检，采用酶联免疫吸附法检测上述指标水平，试剂盒购自天津博奥赛斯生物科技有限公司，检测操作均由专业人员严格按照试剂盒说明书完成。

(3)2组治疗前、治疗后Wnt信号通路标志蛋白表达水平，包括Wnt1、β-连接蛋白(β-catenin)、分泌型蛋白Dickkopf1(DKK1)。取血清标本，采用酶联免疫吸附法检测上述指标水平，试剂盒购自天津博奥赛斯生物科技有限公司，检测操作均由专业人员严格按照试剂盒说明书完成。

(4)2组不良反应发生率，包括血液不良反应、胃肠道不良反应。参照《WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分级标准》对不良反应进行分级，分为0～Ⅳ级[13]。

(5)2组生存质量改善率根据治疗前后卡氏功能状态评分(Karnofsky Performance Status，KPS)变化情况评估，改善：KPS评分较治疗前增高≥10分；稳定：KPS评分较治疗前增高或降低<10分；下降：KPS评分较治疗前降低≥10分；改善率=改善例数/总例数×100%[14]。

(6)随访18个月，统计2组生存率。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0软件，计数资料以例数描述，采用χ2检验，等级资料行Ridit检验，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以平均数±标准差描述，2组间比较采用独立样本t检验，采用Kaplan-Meier曲线分析患者生存情况，Log-Rank检验，α=0.05。

2 结果

2.1 近期疗效

研究组缓解率较对照组高，差异有统计学意义(χ2=6.356，P=0.012)。见表2。

表2 2组近期疗效对比(例，%)

2.2 血清CXCL9、HSP90水平

2组治疗前血清CXCL9、HSP90水平相比，无明显差异(P>0.05)；2组治疗后血清CXCL9、HSP90水平均较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组血清CXCL9、HSP90水平对比

2.3 Wnt信号通路标志因子水平

2组治疗前血清Wnt1、β-catenin、DKK1水平相比，无明显差异(P>0.05)。2组治疗后血清Wnt1水平均较治疗前升高，且研究组高于对照组；β-catenin、DKK1水平均较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组Wnt信号通路标志因子水平对比

2.4 不良反应发生情况

研究组血液、胃肠道Ⅲ～Ⅳ度不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不良反应发生率对比(例，%)

2.5 生存质量

治疗后3个月，研究组生存质量改善率较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组生存质量改善率对比(例,%)

2.6 生存率

随访18个月，研究组失访2例，对照组失访3例。完成随访的患者中，研究组生存率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.311，P=0.038)。见图1。

图1 2组生存率

3 讨论

PHC具有发病隐匿的特点，多数患者确诊时已进展至中晚期，错失手术治疗机会[15]。化疗在PHC治疗中占据极其重要地位，近年来随着化疗药物及化疗途径的不断改进，其在改善患者预后方面的效果已有明显提升。

目前，PHC的全身化疗仍以氟尿嘧啶、铂类化合物为主。氟尿嘧啶是尿嘧啶的同类物，可在细胞内转化为有效的氟尿嘧啶脱氧核苷酸，被活跃分裂的组织及肿瘤细胞所优先摄取，通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧核糖尿苷酸转化为胸腺嘧啶核苷核，从而发挥抑制肿瘤细胞DNA合成的作用，同时能干扰RNA的合成，杀死肿瘤细胞[16]。奥沙利铂为第三代铂类化合物，可通过释放烷化结合物破坏肿瘤细胞DNA，对肿瘤细胞杀伤力、抑制作用极强，且不存在交叉耐药性，正常剂量时几乎无肾脏毒性，稳定性及安全性较顺铂更好[17]。临床已有大量研究[18-19]证实氟尿嘧啶、奥沙利铂在肝癌治疗方面具有良好效果。亚叶酸钙作为抗肿瘤的常用辅助药，具有对抗时酸拮抗剂毒性的作用，并能促进骨髓造血细胞的分化、成熟和释放，与化疗药物联用可减轻不良反应[20]。本研究采用奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙对PHC患者进行全身化疗，取得了一定效果，但不尽理想。

近年来，介入治疗在肝癌治疗方面的作用受到临床重点关注。PHC患者肿瘤组织的血供90%～95%来自肝动脉，介入治疗以此为切入点，采用导管经化疗药物输送至肝动脉、肝固有动脉，并对其进行栓塞，在化疗药物发挥良好抗肿瘤作用时，还可有效切断肿瘤血供，从而杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤进展[21]。马婧嶔等[22]报道显示，肝癌介入治疗在我国逐步得到推广及发展，在控制肿瘤生长、延长有质量的生存期方面取得了很大成就。马颖等[23]研究也指出介入治疗在PHC中能取得良好效果，具有微创、有效等优势，逐渐成为晚期肝癌首选治疗方法之一。本研究将奥沙利铂介入治疗应用于PHC患者，发现其近期疗效明显高于奥沙利铂全身化疗，且能有效减轻化疗不良反应，显著改善患者生存质量。奥沙利铂介入治疗可使肿瘤区保持较高药物浓度，肿瘤内药物浓度比正常肝组织中大5～20倍，从而有效提高药物利用率，发挥更佳抗肿瘤效果，且肝脏具有抑制药物毒性作用，有助于减轻全身毒副作用，提高患者生存质量[24]。本研究结果还显示，奥沙利铂介入治疗能进一步下调PHC患者血清CXCL9、HSP90水平。CXCL9可促进T淋巴细胞和NK细胞的趋化、肿瘤血管的扩张，同时能与趋化因子受体3协同促进肿瘤的转移、浸润。赵阳[25]研究指出，血清CXCL9可作为肝癌患者介入治疗后远期死亡风险的血清学标志物。HSP90是由肿瘤细胞分泌的蛋白，在肝癌[26]、非小细胞肺癌[27]、乳腺癌[28]等多种恶性肿瘤中均呈高表达状态，其血清浓度可能反映患者病情，也可应用于预后评估。由此可见，奥沙利铂介入治疗在抑制CXCL9、HSP90方面具有更明显优势，这可能与介入治疗后患者体内肿瘤负荷减低有关，从而有效控制肿瘤进展，提高患者生存率，进一步证实其具有更高有效性。目前，临床对肝癌的发病机制仍未明确，有报道指出细胞信号转导对其发生、发展、转移起着至关重要的作用[29]。Wnt信号通路是研究较多且相关机制解释较为清楚的信号通路，其激活的重要标志是β-catenin于胞质稳定表达及核内定位，Wnt1、β-catenin、DKK1均为Wnt信号通路上的关键蛋白，对于癌症干细胞的发育至关重要[30-31]。本研究发现，奥沙利铂介入治疗能有效上调Wnt1，并抑制β-catenin、DKK1表达，从而抑制Wnt信号通路开启，发挥抑制肿瘤细胞活性的作用，但其作用机制尚未明确，有待后续研究中进一步深入探讨。

综上可知，奥沙利铂介入治疗PHC能进一步下调血清CXCL9、HSP90水平，抑制Wnt信号通路开启，从而提高治疗效果，且能降低不良反应发生率，改善患者预后，具有较高临床应用价值。