张海燕

滕州市中心人民医院门诊手术室 277599

我国老年人口急剧增加，女性压力性尿失禁(SUI)发病率明显升高，作为经典术式的经闭孔尿道中段无张力吊带悬吊术(TVT-O)在国内的接受度逐年上升。由于患者对新术式及治疗原理缺乏了解以及长期漏尿的困扰，入院时多伴有焦虑和抑郁等心理问题，加之术后部分患者仍有漏尿情况的发生，治疗过程护理人员对其进行专科护理及围术期心理指导尤为重要〔1-3〕。围术期的全程康复护理可以让患者术前充分认识疾病特点及手术方式，术中积极做好配合，通过开展术后序贯式康复护理，进一步帮助患者完成盆底肌锻炼，增强手术效果并使其积极随访。通过全程康复路径护理的开展，使围术期护理连贯有序，将心理护理、手术护理、术后康复护理融为一体，提高了对舒适护理的体验，有效减轻了患者术前焦虑心情及术中恐惧情绪，使患者术后漏尿发生率明显降低，增加了患者术后满意度，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取滕州市中心人民医院2011年1月至2016年6月行TVT-O手术患者84例作为研究对象。回顾性分析SUI患者临床资料，根据护理方案不同分为观察组(43例)及对照组(41例)，年龄45～79岁，病程2～10年。纳入标准：①根据症状及查体临床诊断为SUI女性，年龄30～80岁;②严重影响日常生活；③具有明确手术指征；④入院择期行TVT-O手术者。排除标准：①神经源性膀胱;②严重的盆腔脏器脱垂;③既往有尿失禁手术史;④有盆腔肿瘤放疗史;⑤妊娠或近期有妊娠计划者;⑥合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病；⑦术前血凝检查出现异常者；⑧会阴部皮肤破损、溃疡、青紫、血肿者〔1-3〕。两组患者的年龄和病程等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者入院一般情况比较

1.2 方法

所有患者均由同一经验丰富的医师小组进行手术，全部为椎管内麻醉。

1.2.1对照组 采用常规护理。入院时护士行常规宣教，协助医师完成术前评估，内容包括：患者一般情况(年龄、体重指数、病程、分娩次数等) 、咳嗽诱发试验，填写尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)〔4〕。术前24 h行常规术前访视，护士术中做好常规手术准备与配合，出院前给予患者生活指导，讲解术后可能出现的不良反应及应对措施。建议患者3个月内避免剧烈运动，避免感冒咳嗽、便秘、提重物等，术后1个月避免任何形式的性生活。向患者详细介绍盆底肌肉锻炼方式及锻炼方案，患者自我监督并参照其方案视频自我锻炼。术后3个月电话随访患者的康复情况。

1.2.2观察组 在常规护理基础之上，通过自制SUI模型在宣教室结合多媒体讲解疾病发生机制、手术原理、手术流程等，缓解患者紧张、焦虑的情绪。术前24 h内到病房与患者直接沟通，了解患者焦虑、抑郁程度。术中加强护理管理及人员培训。①心理护理：进入手术室后耐心地解释患者的疑问，消除患者的紧张情绪。调节室温24～26 ℃，注意患者保暖。②体位护理：采用新式脚架协助患者取膀胱截石位，臀部需超出床沿约5 cm，骶尾部置软垫，取其最佳舒适体位。手术结束时，轻柔缓慢放平患者的双脚，避免出现体位性血压。③术中观察：护士术中时刻关注手术步骤，术中传递碘伏纱球，消毒阴道3次，用软尺测量尿道长度，及时递1号丝线将双侧小阴唇向外牵拉缝合固定于大阴唇外侧皮肤上，暴露操作面。递经闭孔经阴道前壁尿道悬吊器，插入蝶形引导器。医生穿刺完毕后，护士及时递2-0可吸收线，间断缝合阴道前壁黏膜，协助医生拆除小阴唇上的缝线。留置导尿管，再次消毒阴道，根据患者术后阴道的长短及大小，准备适量的纱布裹成略大于其形状的纱布卷，将纱布卷裹于油砂内，形成油砂卷备用。手术完成时与巡回护士一起清点好器械、缝针、纱布、纱球无误后，结束手术〔5〕。术后对患者进行一对一盆底肌肉锻炼指导，术后3 d内由盆底锻炼责任护士每日到病房指导监督，具体操作：经患者同意后，责任护士戴好检查手套，将食指与中指放入患者阴道内，嘱患者用最大力收缩盆底肌肉，责任护士手指有压力感则视为盆底肌群收缩方法正确，同时另一只手触摸患者的腹部肌肉，提醒患者腹部及腿部肌肉完全放松。出院前1 d再次确保患者正确掌握盆底锻炼法，制定锻炼方案：缓慢直至用最大力收缩盆底肌，保持5～10 s后放松5 s，继续做3～5次快速收缩，立位时，两腿分开，与肩同宽；卧位时，双膝弯曲；坐卧位时，双腿自然分开。盆底肌肉锻炼3次/d，每次分别以坐、卧、立位各作20遍，20 min/次，日间可不定时行简短盆底肌肉锻炼，收缩5 s、放松5 s，简单易行[6-8]。术后1 w、1个月及3个月，在微信病友群督促患者行盆底肌肉锻炼，建议患者将每日锻炼视频发送至微信群，利于患者达到较好效果。术后3个月时，多数患者可以养成每天锻炼习惯，对于坚持不好者，采用电话督促患者的方式并记录，保证患者盆底肌肉锻炼的有效性。

1.3 观察指标

在围术期护理指导3个月后，采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评价患者尿失禁的严重程度。比较两组患者漏尿情况，包括漏尿次数、漏尿量、膀胱残余尿量及ICI-Q-SF评分。采用焦虑自评量表(SAS) 和抑郁自评量表(SDS)分别对患者进行评估，入院时由责任护士发放该问卷，分别于入院及术后3个月进行两次SAS 、SDS评估，对文化程度低不能理解者，责任护士逐条讲解并代填。SAS、SDS别包括20个条目,每个条目1～4分,包括5个反向选择题；20个项目得分相加即得基础分，基础分乘以1.25 即得标准分。评定标准:SAS、SDS标准分≥50分为焦虑或抑郁状态〔9-11〕。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

观察组干预后ICI-Q-SF总分漏尿次数、漏尿量和膀胱残余量显著低于对照组(P<0.05)；围术期全程康复护理干预后观察组患者SDS、SAS评分均低于对照组(均P<0.05)，见表2～3。

表2 两组患者术后控尿效果比较

表3 两组患者护理干预前后SDS、SAS评分比较(分，

3 讨论

TVT-O是近些年新开展的微创手术，对女性的SUI治疗效果较好。长期被漏尿困扰的女性常伴有焦虑和抑郁倾向，加强围术期护理对患者术后治疗效果的维持和巩固有较大影响〔2-5〕。本课题组自2011年开始开展全程康复路径护理工作，将护理工作融入术前心理准备、术中配合和术后功能锻炼中，从细微处着手探索出一条行之有效的全程康复护理干预方法。

通过该路径护理的开展，使围术期护理连贯有序，将心理护理、手术护理、术后康复护理融为一体，提高患者对优质护理的体验，有效减轻了患者的术前焦虑及对手术的恐惧，减少了患者生理与心理应激，利用各种手段制作了较为详细的宣教内容，包括视频宣教及自制手术模型宣教，使宣教过程易于进行，力求直观，利于患者接受。有研究显示，如果没有督促，只有不到1/4的患者术后能够坚持每日完成锻炼任务〔11〕，通过全程康复路径开展，出院后护士可以有计划、有预见性地指导患者对术后盆底肌肉锻炼，同时进行管理和监督，使患者明确自己的锻炼目标和实施步骤。通过有意识的、反复的、科学的盆底肌肉锻炼，增加盆底肌肉韧带张力，改善盆底肌肉功能，使术后患者ICI-Q-SF总分、漏尿次数和漏尿量显著降低。

本路径要求护士参与整个治疗过程，帮助患者把握最佳康复时机，承担并加强了随访等基础性工作，定期组织小组成员学习，交流经验，分享成果，提高护理人员对SUI患者围术期全程康复路径重要性的认识，为巩固SUI患者TVT术后治疗效果探索了一套行之有效的路径护理方案。本课题组将进一步完善该路径护理方案，使之更加易于操作，形成规范化的护理流程，结合临床个体化应用，积极进行多中心的对照研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突