师秀雪，滑少华，陈 菲

1)郑州大学第一附属医院超声科 郑州 450052 2)南昌大学玛丽女王学院 南昌 330000

肝纤维化是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)疾病进展的中间环节，具有可逆性，早期确诊并抗纤维化治疗可能逆转病变过程，反之则可能发展为肝硬化或出现严重肝损伤，转变为不可逆性过程[1]；因此，尽早诊断与治疗是阻滞病情发展与恶化的关键。目前肝穿刺活检仍是诊断肝纤维化程度的“金标准”，但因存在潜在并发症风险，限制了其应用范围；而影像学检查中CT与MRI成本较高；超声检查操作简单、成本低、安全性高，已成为肝脏疾病影像学检查的首选方式，但仍具有早期特异度及准确度不高的缺点[2-3]。血清学生化指标检测经济、方便。巨噬细胞集落刺激因子(macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)是肝炎症反应的主要效应细胞，通过招募、聚集肝星状细胞介导炎症反应及免疫反应，参与肝纤维化的发生、发展[4]。本研究选取200例CHB患者为研究对象，探究腹部超声联合血清M-CSF水平对肝纤维化程度的诊断价值。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2018年6月至2020年6月郑州大学第一附属医院收治的200例CHB患者，其中男123例，女77例，年龄18～75(51.6±7.0)岁，CHB病程10个月～24 a，平均(9.9±1.3) a。纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎诊断标准》[5]中CHB诊断标准，经实验室检查血清乙型肝炎E抗原阳性或可检出乙型肝炎病毒DNA。②入组前3个月以上未接受抗病毒及护肝治疗。③CHB病程>6个月。排除标准：①严重凝血障碍患者。②合并获得性免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等病毒性感染疾病。③自身免疫性肝炎、酒精性肝病及其他嗜肝性病毒感染。④肝脏体积明显缩小，肝脏淀粉样病变、局灶性病变者。⑤高度梗塞型黄疸。⑥心脏病、高血压及呼吸系统疾病等循环性疾病。⑦妊娠期、哺乳期患者。另选取同期于本院体检的健康受试者60人，设为正常组。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均自愿参与。

1.2腹部超声检查采用NemioMX超声诊断仪(日本TOSHIBA公司)及配套成像系统进行腹部超声检查，凸阵探头C5-2，频率2～5 Hz。受试者取左侧卧位，上抬右上肢，在拟穿刺区域测量感兴趣区，图像扫查不清时可改变体位，观察并记录肝脏大小、形态、轮廓，各个切面肝实质回声，肝表面被膜光滑程度，管系走形，是否存在脂肪肝等。超声检查由同一名高年资医师完成。

1.3血清M-CSF水平检测抽取受试者4 mL空腹肘静脉血，4 000 r/min(半径10 cm)离心10 min，取上清液冷冻保存待用。采用ELISA检测试剂盒(上海科顺生物科技有限公司)检测M-CSF水平，严格按照说明书操作。

1.4联合诊断标准腹部超声与血清M-CSF联合诊断采用串联方式，两者均为阳性，结合患者临床表现(轻度肝硬化：乏力、食欲减退及腹泻等消化系统症状；中度肝硬化：乏力、食欲减退及腹泻等消化系统症状，且内镜可探查到食管静脉曲张；重度肝硬化：腹水，伴或不伴食管静脉曲张，脓毒血症及肝肾综合征等)判定结果。

1.5病理诊断腹部超声检查及血清M-CSF水平检测后1周内行肝穿刺组织活检。嘱患者保持平卧，超声选定穿刺点，通常在右腋前线或中线第7至9肋间，远离胆囊与膈肌，取血供较少的位置；穿刺针进入肝实质后快速拔出，40 g/L多聚甲醛固定肝组织，常规包埋后切片，行Masson、HE、网状纤维染色。由两位病理科医师双盲阅片，根据《肝纤维化诊断及治疗共识》[6]判断分期。S0：无纤维化；S1：汇管区扩大，局限窦周与小叶纤维化；S2：汇管区纤维化，形成少量纤维间隔；S3：形成大量纤维间隔，小叶结构紊乱；S4：早期肝硬化。S0、S1期为轻度纤维化，S2、S3期为中度纤维化，S4期为重度纤维化。

1.6统计学处理采用SPSS 19.0进行数据分析，应用单因素方差分析、Fisher精确概率法或χ2检验分析检测数据；应用受试者工作特征(ROC)曲线分析血清M-CSF水平检测对肝纤维化程度的诊断价值，检验水准α=0.05。进一步应用绝对净重新分类指数(net reclassification index，NRI)和绝对综合判别改善指数(integrated discrimination improvement，IDI)评价超声、血清M-CSF联合和单独的诊断效能。

2 结果

2.1病理诊断结果200例CHB患者中S0期21例，S1期27例，S2期33例，S3期49例，S4期70例。见图1。

图1 肝组织纤维化病理表现(HE，×100)

2.2 4组超声表现及诊断结果正常组、轻度组、中度组、重度组肝门静脉内径、脾厚度、脾长度、脾静脉内径逐渐增大(P<0.05)。轻度组、中度组多见肝脏回声细密增强；重度组多见肝脏回声增粗增强、结节感，肝轮廓不光滑，呈驼峰状，管系走形模糊，中、重度脂肪肝，腹水，且随着肝纤维化严重程度的增加，肝脏回声、肝轮廓、管系走形改变，脂肪肝严重程度逐渐加重。见表1。

表1 4组超声结果比较

续表1

2.3 4组血清M-CSF水平比较及诊断界点的选取血清M-CSF水平正常组(241.65±30.28) ng/L，轻度组(307.65±32.24) ng/L，中度组(342.33±38.20) ng/L，重度组(380.54±42.61) ng/L，逐渐升高(F=165.230，P<0.001)。血清M-CSF诊断轻度、中度、重度纤维化的最佳截断点分别为302.41、336.15、354.27 ng/L。

2.4腹部超声联合血清M-CSF对CHB肝纤维化程度的诊断价值见表2。通过NRI及IDI分析，结果证实腹部超声、血清M-CSF联合较单独诊断轻度肝纤维化的效能高(P<0.001)，详见表3。

表2 腹部超声、血清M-CSF单独及联合对CHB肝纤维化程度的诊断价值

表3 NRI与IDI分析(n=200)

3 讨论

CHB是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)长期、反复作用所致弥漫性肝损伤，肝脏中大量聚集的单核炎性细胞逐渐分化为促纤维化巨噬细胞，进而库普弗细胞、肝星状细胞、细胞外基质生成，导致产生/降解失衡，沉积在肝脏中，并累及多系统，最终发展为肝硬化[7-8]。肝纤维化是肝硬化早期病理改变，同时是肝损伤应激反应，主要病理表现为肝结缔组织增生及沉积[9]。研究[10]发现，CHB肝硬化患者早期表现为乏力、纳差及肝损伤等无特异性症状，至晚期发生腹水、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症时才被确诊，延误治疗，导致预后不良。由此可见，探究有效的诊断方式准确判断CHB肝纤维化严重程度，为临床医生提供针对性诊治依据具有迫切性。

腹部超声以回声为原理，通过收集超声波在机体不同组织及结构上的反射、绕射、衰减等信号，显示各部位形态，根据反射规律进行诊断，以图像形式客观表现出机体脏器、血管等结构，在临床各领域具有广泛的应用范围。多位学者[11-13]研究显示，肝纤维化及肝硬化患者行腹部超声诊断时，可观察到肝脏表面光滑度欠佳，肝包膜厚度增加，肝实质回声不均匀、变强变粗甚至有结节感，肝门静脉、脾静脉内径宽度增加，脾脏增厚、增大等。本研究结果显示，轻度组、中度组多见肝脏回声细密增强；重度组多见肝脏回声增粗增强、结节感，肝轮廓不光滑，呈驼峰状，管系走形模糊，中、重度脂肪肝，腹水，且随着肝纤维化严重程度的增加，肝脏回声、肝轮廓、管系走形改变，脂肪肝严重程度逐渐加重，提示不同肝纤维化程度患者超声影像存在一定差异。既往报道[14]显示，CHB肝硬化实质上是一个持续性的炎性过程，在肝炎性病变、组织修复过程中巨噬细胞发挥调节肝星状细胞聚集、细胞吞噬等作用，参与肝纤维化进程。

M-CSF由血管内皮细胞、纤维母细胞及单核巨噬细胞合成与释放，结合受体后可调节单核巨噬细胞分化、增殖，参与炎性反应及免疫应答[4]。本研究结果显示，随着肝纤维化程度的增加，血清M-CSF水平呈上升趋势。李萍等[15]采用logistic多因素回归分析显示，CHB肝硬化患者血清M-CSF显著高于肝纤维化患者，且是肝硬化的独立危险因素，结合本研究结果，提示M-CSF亦参与了肝纤维化进程。

此外，NRI及IDI分析证实，腹部超声、血清M-CSF联合诊断肝纤维化程度的价值高于单独检测。尽管腹部超声在诊断早期肝硬化时灵敏度及特异度较高，但一方面其在对肝纤维化进行分期时缺少敏感及特异性定量指标，诊断肝弥漫性病变时价值相对有限，另一方面超声诊断结果容易被患者体位、体型、呼吸、心搏量及胃肠道气体等所影响，个体差异较大[16]。血清M-CSF水平可反映CHB患者肝脏炎性程度，但其水平的影响因素较多，且无肝脏特异性；此外，肝代偿能力强，部分CHB患者在纤维化早期无明显症状与体征，肝功能检查仅表现为轻度异常甚至正常，因此根据单一生化指标对肝纤维化程度进行判断是不可行的，仅可作为辅助性手段。因此，腹部超声结合血清M-CSF水平检测可在一定程度上弥补各自不足，结合定性与定量指标反映正常组织及病理组织间的差异及该差异大小，提升对CHB肝纤维化诊断及分期的价值。

综上所述，腹部超声联合血清M-CSF水平检测对CHB肝纤维化程度具有较高的诊断效能，可作为临床诊断参考依据。