王 倩,郑春玲,张艳华,康 慧 ,吴 军

1)漯河市中心医院神经内科 河南漯河 462000 2)郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

缺血性脑白质病变被认为是一种散发性小血管疾病，与阿尔茨海默病相关区域的灰质萎缩有关，可出现认知能力下降，因而患痴呆的风险增加，其特点是MRI T2加权像呈高信号[1-3]。脑白质病变通常被细分为深型和脑室周围型。脑白质病变具有复杂性，目前尚未明确其发生机制。本病的临床特征有两个方面：神经精神症状和运动症状。前者表现为进行性认知衰退、抑郁、冷漠、焦虑、易怒和其他行为或人格变化，类似于行为变异额颞叶痴呆。后者包括帕金森病症状，即震颤、僵硬、运动迟缓、姿势不稳和共济失调。目前关于缺血性脑白质病变患者发生认知功能障碍的研究相对较少，本研究探讨缺血性脑白质病变患者认知功能障碍的危险因素及血清尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)和低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)对认知功能障碍的诊断价值，为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象回顾性收集2017年7月至2019年12月漯河市中心医院神经内科收治的缺血性脑白质病变患者90例，分析其临床资料。纳入标准：①符合缺血性脑白质病变诊断标准[4]。②年龄18周岁以上。③依从性好。排除标准：①合并严重的心肝功能不全、急性感染等疾病。②合并恶性肿瘤。③糖尿病病程少于5 a。④有甲状腺切除史。⑤肾功能急速恶化者。⑥存在阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆等其他可引起认知功能减退的疾病。将患有缺血性脑白质病变并伴有认知功能障碍的患者设为认知功能障碍组(60例)，将患有缺血性脑白质病变而无认知功能障碍者作为无认知功能障碍组(30例)。本研究通过漯河市中心医院伦理委员会批准。

1.2血清UA、Hcy、LDL-C检测方法在患者就诊后第2天采集早晨空腹静脉血，置于含有促凝剂分离胶的生化管，静置30 min，待完全凝固后3 000 r/min离心5 min，吸取上层血清，2～8 ℃冰箱内保存。采用尿酸酶法测定血清UA水平，试剂盒购自宁波瑞源生物科技有限公司。采用酶循环法定量测定试剂盒测定血清Hcy水平，采用直接法-表面活性剂清除法检测LDL-C水平，所用试剂盒均由北京利德曼生化股份有限公司提供。

1.3认知功能障碍水平评估方法采用简易智力检查量表(mini-mental state examination，MMSE)进行认知功能障碍分级，其中对时间定向力、地点定向力、瞬时记忆、注意力、计算力、延迟记忆、语言、视空间能力进行评分，满分30分，检测时间5～10 min，并根据受教育时间进行分数矫正，其中受教育时间≤3 a者总分加2分，4～8 a者总分加1分，总分≤24分为存在认知功能障碍[5]。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析。两组间性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病、文化程度、病变部位的比较采用χ2检验；年龄、血清UA、Hcy、LDL-C水平及MMSE评分的比较采用两独立样本t检验；采用logistic回归分析缺血性脑白质病变患者认知功能障碍的危险因素，采用ROC曲线分析血清UA、Hcy、UA+Hcy对认知功能障碍的诊断价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1一般资料两组患者性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病、文化程度、年龄及病变部位比较，差异无统计学意义；认知功能障碍组血清UA、Hcy水平高于无认知功能障碍组，MMSE评分低于无认知功能障碍组，见表1。

表1 两组患者基本资料及血清UA、Hcy、LDL-C水平和MMSE评分比较

2.2缺血性脑白质病变患者认知功能障碍危险因素的logistic回归分析以认知功能障碍为因变量(无=0,有=1)，以血清UA、Hcy水平为自变量(按定量资料纳入)进行logistic回归,结果(表2)显示，血清Hcy水平是缺血性脑白质病变患者发生认知功能障碍的危险因素。

表2 影响缺血性脑白质病变患者认知功能障碍的logistic 回归分析结果

2.3血清UA、Hcy、UA+Hcy对缺血性脑白质病变患者认知功能障碍的诊断效能各指标诊断缺血性脑白质病变患者认知功能障碍的效能见图1、表3。血清UA、Hcy、UA+Hcy(并联)均对患者有诊断价值，但UA+Hcy诊断效能最高。

图1 血清UA、Hcy、UA+Hcy诊断缺血性脑白质病变患者认知功能障碍效能的ROC曲线

表3 血清UA、Hcy、UA+Hcy对缺血性脑白质病变患者认知功能障碍的诊断效能

3 讨论

大脑表面为灰质，由聚集的神经元组成。脑白质位于大脑内部，由神经纤维聚集而成，这些神经纤维可以相互传递来自神经元的信号。脑白质被脑小动脉所包围，脑小动脉是一种营养血管，如果脑小动脉发生动脉粥样硬化，血管壁就会失去弹性，管腔变窄，在MRI上表现出管壁斑块的形成。由于动脉粥样硬化是不可逆的，如果它发生在脑小动脉，那么会造成脑白质的血流动力学改变，导致细胞缺血坏死，引起脑白质病变[6]。

虽然预防性治疗可能会推迟脑血管病首次发病年龄，大幅降低脑血管病变死亡人数，但脑血管病治疗仍居医疗支出之首[7]。研究[8]表明，缺血性脑白质病变患病率没有性别差异，但女性发病早于男性，7 a累积发病率27岁为10%，43岁为50%，60岁时上升至95%。脑血管病的影响不仅在于其高病死率，而且还在于其幸存者随着运动、认知和行为障碍的逐步发展而遭受严重的长期并发症，及早发现和治疗脑血管病引起的认知功能障碍，对减少医疗开支是十分重要的。因此，探究患者认知功能障碍的相关因素对改善治疗效果及生存质量具有重要意义。

血清UA是嘌呤腺苷的最终代谢产物，与氧化应激和动脉粥样硬化密切相关，被认为是导致脑缺血改变的重要因素。Hcy是一种含硫的氨基酸，在蛋氨酸和叶酸代谢中起着重要作用，血清Hcy水平升高是心血管疾病潜在的危险因素[9]。脂蛋白在动脉粥样硬化过程中起着重要作用，脂质氧化物会损害机体正常的生理功能并加速动脉粥样硬化的过程，LDL-C是脂质氧化物的活性载体，负责向外周组织转运，因此，LDL-C水平的升高与冠心病的风险增加有关[10]，但本研究纳入的患者中，LDL-C水平差异不明显。方建伟等[4]研究发现，年龄和脑白质病变是影响患者认知功能障碍的危险因素，随着患者年龄增长，身体功能下降，以及合并基础性疾病，病变范围逐渐增大，影响神经信号的传导。研究[11]发现，脑白质病变程度越严重，发生认知功能障碍的风险越大，除了年龄外，高血压、糖尿病等基础疾病也是影响患者认知功能障碍的危险因素。这些因素影响脑组织的营养供给以及修复能力，损伤海马等认知区域，降低认知能力。雷武刚等[12]发现，患者血清UA、Hcy水平与脑白质病变患者认知功能障碍程度密切相关，是影响认知功能障碍的危险因素。涂宇等[13]发现，血清Hcy水平与脑白质病变程度相关，且随着血清Hcy水平的升高，脑白质病变患者发生认知功能障碍风险增加。本研究结果显示，血清UA、Hcy水平是影响患者认知功能障碍的危险因素，与以往研究[14]结果相似。本研究结果显示认知功能障碍组患者血清UA与Hcy水平高于无认知功能障碍组，血清UA+Hcy联合诊断患者价值较高，这可能是因为血清UA过高其微结晶容易析出并沉积在血管壁，引起动脉粥样硬化，进而导致相应的脑组织缺血缺氧，损害大脑认知功能；血清Hcy水平上升会导致患者动脉粥样硬化，生成大量过氧化氢和氧自由基，进而导致脑组织氧化损伤或血管内皮细胞损伤，联合两项指标能够有效辨别患者是否出现认知功能障碍。

综上所述，患者血清UA、Hcy水平变化与缺血性脑白质病变患者认知功能障碍情况存在一定的相关性，因此临床应密切关注患者血清UA、Hcy水平变化。然而本研究具有一定的局限性，由于样本数量有限，仍需要大数据研究证实。