仇丽华,赵振华,冯波,姚媛媛,凌琳

连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)是一种缓慢而平稳的体外血液净化疗法，可用于救治包括急慢性肾损伤、感染性休克以及严重电解质和代谢紊乱在内的多种疾病。由于CRRT治疗时患者的血液通过体外循环而暴露于室温下，且加入的置换液温度低于人体体温[1]，因此，行CRRT治疗患者多会出现体温下降。Jones[2]研究发现，CRRT开始后12 h内患者的平均体温下降1.9℃；Akhoundi等[3]研究报道，CRRT期间体温<35℃的患者可达44%。体温过低会使患者出现生理性改变，如降低基础代谢率，减弱心血管、氧合、凝血、肾脏、神经和代谢功能[4]，另一方面也会对患者造成不舒适体验。随着临床管理者和研究者对CRRT期间低体温的关注度增加，在患者行CRRT期间会采用多种体外加温方法[5-6]来预防和纠正低体温，但这些保温/复温措施的效果却并未得到验证。本研究回顾性分析ICU患者CRRT 24 h内低体温发生率及体温变化趋势，为优化体外加温方案提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 本研究为单中心、回顾性研究。研究对象为2019年1～12月我科CRRT患者，纳入标准：①年龄≥18岁；②CRRT单次运行时间≥4 h；③CRRT前初始体温>36.0℃。排除标准：①CRRT期间行ECMO治疗；②因疾病需要行低温脑保护；③大面积烧伤。本研究经过医院伦理委员会批准，在充分保护患者隐私和权益的前提下免除知情同意，符合中国人民共和国卫生健康委员会规定。

1.2方法

1.2.1CRRT治疗及保温方法 患者所用CRRT机型为金宝Prismaflex血滤机及配套血液滤过管路、M100血滤器(面积0.9 m×0.9 m，AN69膜)或M150血滤器(面积1.5 m×1.5 m，AN69膜)，百特Aquarius血滤机及配套血液滤过管路、HF1200血滤器(面积1.25 m×1.25 m，聚砜膜)，其成人CRRT体外循环管路的容量为150～200 mL，引血速度为50～80 mL/min。CRRT期间患者均常规采用本科室制定的保温方案，包括：①患者体温≥37.5℃时不给予任何一种加温措施；②体温<37.5℃时首先选用CRRT机器自带加温设备，若体温继续下降则依次选择提高室温、盖被、暖风机、置换液加温、升温毯予以加温。

1.2.2CRRT相关低体温的定义 目前对CRRT相关低体温并没有公认的统一标准，既往研究中低体温定义的范围包括核心温度<35℃[3]、<35.5℃[2]、<36℃[5]。鉴于人体正常的核心体温范围为36.5～37.5℃[7]，当核心温度<36℃时部分患者会主诉寒冷，因此本研究将CRRT相关低体温定义为核心温度<36℃，膀胱温度和直肠温度直接记录，口腔温度+0.3℃[8]后记录。

1.2.3资料收集方法 本研究通过医院电子病历系统、重症监护护理系统、CRRT护理记录单收集资料。①患者一般资料：主要包括住院号、性别、年龄、诊断、入住ICU时序贯器官衰竭估计评分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)、急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Eva-luation Ⅱ，APACHEⅡ)、ICU住院时间、开始CRRT后ICU住院时间及患者是否在ICU死亡等。②CRRT相关资料：主要包括CRRT设置参数(CRRT运行模式、抗凝方式、引血方式、血液流速、血液滤过置换液速度、每小时超滤量)，单次CRRT治疗持续时间，行CRRT期间是否机械通气，CRRT运行前患者体温，CRRT启动后0～h、4～h、8～h、12～24 h每个时间段的最低体温。研究者对2名ICU高年资护士(ICU工作时间均≥10年)进行统一培训后，由其收集数据，以保证数据收集标准统一。

1.2.4统计学方法 数据双人核对录入EpiData3.1，采用SPSS22.0软件进行统计处理。采用χ2检验、秩和检验、广义估计方程及重复测量的方差分析(缺失数据的病例用前几次温度均值填补)。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1CRRT 24 h内低体温发生情况及体温趋势 共229例患者行843例次CRRT，其中符合纳入及排除标准的患者213例，CRRT治疗784例次。CRRT治疗次数1～39次，中位数2次，P25、P75分别为1、4次；单次治疗时长4～111 h，中位数34 h，P25、P75分别为20、51 h。84例患者(39.4%)在1次或多次CRRT过程中发生低体温，体温31.3～35.9℃。784例次CRRT中122例次(15.6%)有低体温发生，其中0～h发生57例次，发生率为7.3%(57/784)；4～h发生58例次，发生率为7.5%(58/771)；8～h发生58例次，发生率为8.0%(58/723)；12～24 h发生45例次，发生率为6.8%(45/666)。应用广义估计方程对不同时间段低体温发生率进行比较，4个时间段低体温发生率差异无统计学意义(β=-0.032,Waldχ2=0.343，P=0.558)。122例次发生低体温的CRRT 4个时间点体温，见图1。重复测量方差分析显示，不同时间点体温差异有统计学意义(F=169.216，P=0.000)，CRRT启动后各时间段最低体温显著低于CRRT前体温(均P<0.05)。

图1 122例次发生低体温的CRRT 4个时间点体温

2.2低体温患者与非低体温患者一般资料比较 见表1。

表1 低体温患者与非低体温患者一般资料比较

2.3低体温组与非低体温组CRRT相关参数比较 见表2。

表2 低体温组与非低体温组CRRT相关参数比较

3 讨论

3.1CRRT 24 h内患者低体温发生率较高 本研究显示，39.4%患者在1次或多次CRRT治疗中发生低体温；从CRRT治疗例次来看，122例次CRRT发生低体温，发生率为15.6%。CRRT启动后0～h、4～h、8～h、12～24 h这4个时间段低体温发生率为6.8%～8.0%，从图1也可以看出，122例次发生低体温的CRRT，4 h内体温明显下降，在之后的20 h内体温下降趋势有所缓解，但平均体温与初始体温相比仍有显著差距。提示CRRT启动后4 h内体温下降最为显著，即使对低温患者采取了不同的复温措施，但复温效果并不理想，低体温现状未被纠正；而部分患者由于保温措施实施不及时和保温效果不佳而导致了新的低体温发生，说明当前临床CRRT治疗患者的保温和复温方案有待优化。

3.2CRRT相关低体温可能的相关因素 ①疾病严重度。SOFA评分、APACHEⅡ评分是评价ICU患者疾病严重程度的工具，评分越高，预后越差。表1显示,相对于非低体温患者，低体温患者的SOFA评分和APACHEⅡ评分更高，提示疾病越重的患者CRRT期间发生低体温的可能性更大。这是由于重症患者大多暴露于镇静、脓毒症、血流动力学紊乱、潜在的内分泌紊乱(甲状腺功能减退、低血糖和糖尿病酮症酸中毒)等状态下，体温调节机制可能受到损害，从而更易发生体温过低[9]。患者核心体温下降后会导致包括内分泌系统、血液系统、代谢反应、脏器功能等在内的多种生理异常。Niven等[10]发现，ICU患者入院后24 h内出现体温过低与病死率之间具有独立相关性，低体温严重程度越高，患者的病死率越高，与本研究结果一致。②基线体温。表2显示,CRRT治疗过程中，低体温组的基线体温显著低于非低体温组(P<0.01)。Rickard等[5]随机对照研究显示，当患者基线温度为37℃时，低体温发生率为60%，而基线温度>38.6℃组中，无患者发生低体温，基线温度是CRRT期间低体温发生的重要危险因素。尽管目前血液净化设备均有加温装置，但研究显示，在大剂量治疗条件下患者每天仍可丢失约6 276 kJ热量[11]。Rickard等[5]研究发现，CRRT治疗期间，患者体温下降至少约1.0℃，CRRT治疗开始前体温越低，低体温发生率越高，基于此，研究者认为基线体温低可作为低体温发生的一项高危因素，早期识别高危患者并给予积极的保温措施是预防低体温发生的重要手段。③机械通气。本研究显示，CRRT治疗期间体低温组机械通气率高于非低体温组(P<0.01)。机械通气时，上呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用减弱或丧失，呼吸道水分蒸发显著增加[12]，并在水分蒸发的同时带走热量。研究认为，只有吸入接近正常体温的饱和气体(37℃，相对湿度100%，绝对湿度44 mg/L)时才可以保证患者气道只有极少或没有热量、水分丧失[13]。目前，临床常用的人工气道加温湿化方式以加热湿化装置(Heated humidification，HH)和湿热交换器(Heat and Moisture Exchanger, HME)为主[14]，其中加热湿化装置是通过电加热方法对灭菌水加热形成雾气，从而使吸入气体达到目标温度和湿度，而湿热交换器则是通过吸收呼出气体中的水分和热量来对吸入气体进行加温和湿化，并不能为患者提供额外的水分和热量，其加温效果对低温患者而言并不理想。本研究中的机械通气患者大多使用湿热交换器，可能是造成这部分人群低体温发生率更高的原因。2018年西班牙一项指南[15]指出，对体温过低的患者，吸入气体加温与主动皮肤加温、液体加温都可作为患者复温的干预措施，这提示当CRRT治疗患者建立人工气道时，除采用提高室温、使用升温设备等保温/复温措施外，还可对此类患者采用加热湿化装置进行气道加温来预防及缓解低体温。

4 小结

虽然目前临床对CRRT治疗患者有多种体外加温方式来预防低体温的发生，但从本研究结果来看，CRRT治疗开始后24 h内患者低体温发生率较高，且24 h内体温复温效果并不理想，常规的保温/复温方案有待进一步优化。本研究存在不足之处，一是由于重症电子信息系统投入较晚，本研究收集的样本量有限；二是仅收集了CRRT治疗开始24 h患者的体温，患者在整个CRRT期间的体温变化有待进一步研究。