刘阳 谭青青 廖萱 毛玉梅 兰长骏

正常的双眼视觉是在大脑视中枢控制下使外界目标分别落于双眼黄斑中心凹的能力。当调节或聚散功能出现异常可能会导致非斜视性双眼视觉异常（Non-strabismic binocular vision dysfunction，NSBVD）的发生，并伴随头痛、复视、视觉疲劳等症状。近年来，随着人们用眼习惯的改变，计算机和智能手机等视频终端使用增加，近距离用眼需求增加，NSBVD在临床中越来越常见。世界各地的流行病学调查结果显示不同地区、不同种族的患病率各不相同。Cacho-Martínez等[1]对1986─2009年期间已发表的研究进行了系统评价，发现调节不足（Accommodative insufficiency，AI）患病率为2%～61.7%，其中集合不足（Convergence insufficiency，CI）为2.25%～33%。1项伊朗的研究显示，19.3%的视光门诊患者有不同程度的调节和聚散异常，其中调节过度（Accommodative excess，AE）（4.8%）和CI（3.6%）分别是最常见的调节和聚散异常[2]。西班牙大学生的双眼视觉异常患病率为13.15%，其中单纯调节异常和单纯聚散异常的患病率分别为2.29%和8.00%，而同时存在调节和聚散异常的大学生所占比例为2.86%[3]。甚至在眼科实习生中，NSBVD的患病率高达55.0%[4]。目前国外关于双眼视觉异常的研究较多，但国内缺乏比较全面的关于年轻人群的NSBVD患病率的研究报道。因此，本研究旨在对川北医学院附属医院眼视光门诊就诊的12～35岁人群的NSBVD患病情况进行调查，并分析NSBVD患病的相关因素，初步为我国年轻人群双眼视觉异常的流行病学提供参考数据。

1 对象与方法

1.1 对象

招募2018 年8 ─10 月在川北医学院附属医院眼视光门诊寻求常规视力检查的12～35岁患者172例，其中男80 例，女92 例，年龄（20.7±4.9）岁。纳入对象单眼最佳矫正视力≥5.0。排除标准：①患有任何影响矫正视力和双眼视觉功能检查的眼部器质性疾病者；②有弱视病史或患有恒定性斜视者；③任何原因导致眼外肌损伤影响眼球运动的患者，如眼外肌手术或外伤。本研究经川北医学院附属医院伦理委员会批准[2018ER（A）017]，受检者或其监护人签署知情同意书。

1.2 检查方法

主要检查内容按以下顺序进行：主觉验光（综合验光仪）、立体视觉（Randot立体视本）、远距和近距水平隐斜（棱镜+交替遮盖）、远距和近距正融像性聚散（Positive fusional vergence，PFV）及负融像性聚散（Negative fusional vergence，NFV）、聚散灵活度（Vergence facility，VF）（3△BI/12△BO棱镜反转拍）、集合近点（Near point of convergence，NPC）（调节视标）、单眼调节幅度（Monocular accommodative amplitude，MAA）（移远法）、单眼调节灵活度（Monocular accommodative facility，MAF）（±2.00 D球镜反转拍）、调节反应（Monocular estimated method retinoscopy，MEM）（MEM动态检影）、集合不足症状问卷（Convergence insufficiency symptom survey，CISS）。所有双眼视觉检查均在受检者双眼屈光矫正的基础上进行，且由同一位操作熟练、经验丰富的检查者实施。NSBVD分类标准参考Scheiman和Wick[5]的研究，诊断标准及双眼视觉各项指标正常参考值参考Hussaindeen等[6]的研究，并结合患者症状进行诊断，见表1。

1.3 统计学方法

系列病例研究。应用样本量计算软件（Power and Sample Size Calculation Version 3.1.2）基于Lara等[7]研究数据进行样本量计算，该研究报道西班牙青少年人群NSBVD患病率为22.3%。考虑到人种之间可能存在的患病率差异，将95%置信区间设定为0.15，最后得到总样本量要求至少为130 例。采用SPSS 24.0（Version R23.0.0.0，Armonk，NY，USA：IBM Corp）对数据进行统计学分析。为了确保患者基线资料的一致性，单眼测量资料均选择右眼数据纳入统计学分析。计数资料以例数及百分数表示。计量资料经Shapiro–Wilk 检验，符合正态分布者采用Pearson检验进行两变量相关性分析，偏态分布者采用Spearman检验进行相关性分析，对NSBVD患病的相关因素进行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NSBVD在门诊患者中的占比

本组对象的屈光不正占比为96.5%（166/172），其中近视91.3%（157/172），范围为-10.50～-0.50 D，远视0.6%（1/172），散光48.3%（83/172）。正视眼所占比例为3.5%（6 例）（近视诊断标准为球镜度 ≤-0.50 D；远视诊断标准为球镜度≥+0.75 D；散光诊断标准为散光度＞0.50 D）。NSBVD在本研究人群中所占比例为36.1%（62/172，男33 例，女29 例），患者年龄为（21.2±4.9）岁。其中CI最高，占比为12.8%（22/172），单纯CI患者为11.6%（20/172），本研究与其他研究的NSBVD患病率比较见表1。

表1.本研究与其他研究的NSBVD患病率比较Table 1.Comparisons between other studies and the present study on NSBVD prevalence

2.2 NSBVD相关因素

本研究未发现双眼等效球镜度（SE）差值与任何一项双眼视觉指标呈线性相关（P＞0.05）；但SE与远距的融像性聚散、NPC以及CISS呈线性相关，随着近视度数加深，远距融像性聚散能力增加，NPC近移，但CISS评分变差，见表2。

本研究发现CISS评分与近距BI破裂点呈弱相关性（P=0.030），但与其他双眼视觉指标无相关性（P＞0.05），见表3。

以有无NSBVD为因变量，性别、年龄、SE和双眼SE差值为自变量，使用多元Logistic回归分析NSBVD的影响因素。结果显示性别、年龄、SE和双眼SE差值均不是12～35 岁人群NSBVD发病的相关因素，见表4。

3 讨论

3.1 本研究NSBVD所占比例

随着用眼习惯的变化，NSBVD已成为常见的视觉异常。NSBVD的流行病学研究显示不同国家或种族人群中的患病率有所差异，本研究中12～35岁人群NSBVD在门诊人群中所占比例也与其他研究有所差异，分析其原因，除了种族和地区的差异外，年龄范围、研究设计、检查方法、诊断标准、抽样人群特点等因素都有可能会导致患病率出现差异[1，10]。韩国农村小学生的NSBVD患病率为28.5%，其中CI最为普遍，患病率为10.3%[8]。在西班牙大学生群中，NSBVD患病率仅为13.1%，最常见的也是CI，患病率为3.43%[3]。而在印度门诊的视疲劳患者中，10～20 岁、21～30 岁和31～40岁年龄组中NSBVD患病率分别为69.35%、67.35%和50%，所有年龄组最常见的NSBVD均为CI，其次是AI和集合过度（Convergence excess，CE）[11]。本研究中NSBVD患者所占比例与其他研究相比稍高，可能是由于研究人群定位在眼视光门诊，属于方便抽样研究，鉴于门诊人群大多数都是因为眼部不适或其他特殊原因来就医的，也许这也解释了某些NSBVD类型患者患病率稍高的原因；另外由于NSBVD分类诊断较多，所以也可能会对某些患病率较低的NSBVD类型造成低估。此外，在本研究中屈光不正人群占比达到了96.5%，其中近视为91.3%，高于其他研究中屈光不正的比例，推测可能是由于本地区的眼视光门诊患者中有许多单纯验光患者，而非眼病患者，从而也从侧面反映出川东北地区的屈光不正状况尤其是近视患病高的严峻形势。目前双眼视觉多数检查为主观检查，检查结果容易受操作熟练程度及受检者配合程度的影响，这是所有双眼视觉研究都难以克服的问题。如隐斜的检查，有研究者对Von Graefe法、马氏杆和改良Thorington法3种检查方法测量主观隐斜视的结果进行比较，发现Von Graefe法重复性最差，显示出较大的外隐斜误差[12]。此外，王锦义和冯雪亮[13]也通过研究证实，同视机画片、颜氏随机点立体图（第一代和第三代）、远距离随机点立体图机在立体视觉检查结果上存在差异。因此，当研究者选择不同的检查方法进行双眼视觉检查时，可能会导致结果出现差异，所以详细注明所使用的检查方法非常重要。因此本研究中各项检查均由同一位操作熟练、经验丰富的检查者实施，受检者均为年轻健康人群，具有良好的理解、配合能力，且各项检查均为重复多次测量后确定的结果，从而在最大程度地减少主观因素的干扰。而且本研究还使用了CISS量表作为主观症状结果参考，但却发现只有BI破裂点与CISS评分呈弱相关，分析原因可能是某些NSBVD患者为了减轻不适症状而避免长时间用眼，或者是某些健康人群可能会对某些不适症状较为敏感。此外，Kříž[10]认为NSBVD的患病率不仅取决于种族、年龄和检查方法，还与诊断标准有很大关系。在本研究中，CI最为常见，患病率为12.8%，与Ma等[14]在中国高中生中的CI研究结果相似，而且与Ma等[14]的研究对于CI的诊断标准是相同的。但Ma等[14]对于CI的结果分类更为详细，根据阳性体征的数量分为三体征阳性CI、两体征阳性CI和一体征阳性CI，患病率分别为2.7%、12.8%、32.6%；而本研究对应的是两体征阳性CI诊断。但在Lara等[7]关于门诊人群的双眼视觉研究中，由于使用的诊断标准不同，因此AE患病率最高，为6.4%，CI患病率仅为0.8%。由于本研究人群为12～35 岁的年轻人群，近距离用眼时间长，且近视患者居多，而大多数近视人群为外隐斜视并且在看近时偏向于低矫或不矫正屈光不正，故可能导致CI的占比偏高。虽然目前对于NSBVD的分类诊断标准不同，在调节异常中包括Donder、Duane、Duke-Elder Stewart、Scheiman和Wick等提出的标准，聚散异常包括Duane和Wick提出的标准，但NSBVD依旧还是被分为调节异常和聚散异常两 类[15]，而本研究则使用了目前最为广泛认同和应用的由Scheiman和Wick[5]提出的标准。

表2.屈光状态与各项双眼视指标的相关性Table 2.Correlations between refractive status and binocular vision measures

表3.CISS评分与各项双眼视指标的相关性Table 3.Correlation between CISS score and binocular vision measures

表4.NSBVD相关因素的Logistic回归分析Table 4.Logistic regression analysis of NSBVD related factors

3.2 NSBVD患病的相关因素

本研究的屈光不正发生率为96.5%，其中近视、远视、散光所占比例分别为91.3%、0.6%、48.3%，而正视眼仅为3.5%。其中年龄、性别、屈光状态均不是NSBVD的患病相关因素。Ma等[14]在中国高中生人群中的研究显示远视人群、男性或调节不足患者更倾向于患CI；此外，他们的研究还发现屈光不正与近距PFV有微弱联系，随着近视增加，近距PFV的破裂点增大。本研究结果也提示随着近视度数加深，远距融像性聚散功能增加，但李静姣等[16]却发现7～14岁青少年儿童的融像性聚散范围随着近视程度增加而减少，同时调节性集合与调节的比率（Accommodation convergence/accommodation ratio，AC/A）增加，由此推测近视程度与聚散功能存在一定联系，但需要更深层次的研究来证明。此外，Ma等[17]的另一项研究表明CI和散开不足（Divergence insufficiency，DI）与屈光不正有一定联系。但Wajuihian[18]却提出，在南非黑人高中生中屈光不正与CI没有显著关联。同样的，在Davis等[19]的研究中，CI和AI患病率分别为6.2%和18.2%，规则散光与CI或AI并无联系。苏丹中学生的CI患病率为7.8%，其患病率与性别无相关性，但与学校类型之间存在相关性，标准学校的CI患病率（43%）高于地区学校（36%）[20]。印度学龄儿童NSBVD城市和农村的患病率分别为31.5%和29.6%，其中CI最普遍（城市和农村患病率分别为16.5%和17.6%），但城市和农村患病率差异没有统计学意义，性别患病率也没有差异，但随年龄增长而增加[6]。同样，在尼日利亚儿童中NSBVD很常见，性别与各种聚散异常之间没有显著关联，但CI在年龄较大的儿童中患病率更高[21]，与此研究相反，Majumder和Ling[22]却发现性别与NSBVD之间存在一定联系，但年龄和视频终端的使用时间与NSBVD没有关联。目前的研究表明，一般人群的CI患病率为2%～17%，但在创伤性脑损伤的患者中，CI患病率高达49%[23]。Suleiman等[24]研究也表明CI是脑震荡后最常见的眼部异常，而且CI与前庭系统异常之间呈正相关。此外，Widmer等[25]研究发现CI患者在治疗后，大脑区域中的激活信号减少且相关临床症状显著改善。本研究不同类型的NSBVD在12～35岁门诊人群中的占比可为NSBVD的后续研究提供参考数据，但暂未发现NSBVD的发病相关因素。虽然抽样人群来自于人口基数较大及分布较广的地区，但由于是基于眼视光门诊的连续病例研究，故其在普通人群中的代表性不如随机抽样。鉴于NSBVD的复杂性，对于其发病相关因素还有待于大样本的研究来进一步明确。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明刘阳：参与选题设计，实施双眼视检查，采集数据，分析和解释数据，撰写论文。谭青青：参与选题、设计、统计学分析及解释数据；修改论文。廖萱：指导课题设计及课题开展；修改论文。毛玉梅：参与双眼视检查；采集数据。兰长骏：课题总体设计；修改论文；对文章的知识性内容做批判性审阅