李明标，黎艳聪，何添标，张杰斯，邓宇涛

（中山市小榄人民医院 1.呼吸内科；2.检验科，广东 中山 528415）

胸腔积液是呼吸内科的常见疾病，其主要是指胸膜腔内液体的异常聚积，其主要的发病机制有：①胸膜毛细血管静水压增高；②胶体渗透压降低；③胸膜的通透性增加；④壁层胸膜淋巴引流障碍。上述各种原因均可导致胸膜腔内的液体形成过多或吸收障碍。临床上渗出性胸腔积液病因较多，国内以结核性胸膜炎和恶性胸膜疾病最为常见[1]。尽管随着医学检验学的不断进展，各种疾病的早期诊断水平得到了大幅度提高，但是结核性胸膜炎的抗酸杆菌的阳性检出率与培养阳性率均较低，肿瘤引起的恶性胸腔积液中脱落细胞的阳性检出率也不高[2]。目前常见的检测方法为单独检测胸腔积液中乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）、腺苷脱氨酶（ADA）等水平进行积液性质与病因的甄别，但是整体而言准确率较低，存在一定程度的误诊、漏诊率[3]。本研究旨在探讨胸腔积液中LDH、CEA、ADA联合检测对结核性和恶性胸腔积液的诊断价值，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析中山市小榄人民医院2018年7月至2020年5月收治的30例胸腔积液患者的临床资料，其中结核性胸腔积液患者19例，设为结核性胸腔积液组，恶性胸腔积液患者11例，设为恶性胸腔积液组。结核性胸腔积液组患者中男性14例，女性5例；年龄22～73岁，平均（46.2±13.4）岁。恶性胸腔积液组患者中男性7例，女性4例；年龄35～73岁，平均（49.4±6.5）岁。两组患者性别、年龄等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：结核性胸腔积液组患者符合《肺结核诊断和治疗指南》[4]中的相关诊断标准；胸水性质为渗出液；胸水中查见抗酸杆菌或经正规抗结核治疗有效者；恶性胸腔积液组患者胸腔积液中能查到脱落细胞；胸水中查见肿瘤细胞或胸膜活检证实为肿瘤性病变者等。排除标准：治疗前存在严重的肝肾功能不全者；合并自发性免疫系统以及器质性心脏病者；既往有精神病病史者等。

1.2 方法所有患者入院后在治疗前均按常规方法进行胸腔穿刺，抽取10 mL胸腔积液送检。所有送检标本在常温下以3 000 r/min的转速高速离心10 min，吸取上清液后行胸水常规、生化指标检测，采用化学酶比色法分析ADA、LDH水平；采用化学发光法分析CEA水平。其中ADA、LDH均采用罗氏全自动生化检测仪进行检测，所有操作步骤严格按照仪器操作规范进行。CEA水平测定采用罗氏公司专用试剂盒配套罗氏公司的电化学发光仪进行检测。

1.3 观察指标①将两组患者胸腔积液中LDH、CEA、ADA水平进行对比。②分析单项及联合检测对结核性胸腔积液的诊断价值，应用受试者工作曲线（ROC）分析各项指标诊断结核性胸腔积液的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。其中各指标的阳性判定标准：ADA ≥ 41 U/L，LDH ≥ 551 U/L，CEA ≥ 8.5 ng/mL，联合检测的阳性判定标准为：ADA ≥ 41 U/L、LDH ≥ 551 U/L、CEA ≥ 8.5 ng/mL[5]。③分析单项及联合检测对恶性胸腔积液的诊断价值。

2 结果

2.1 胸腔积液中LDH、CEA、ADA水平恶性胸腔积液组患者LDH、CEA水平高于结核胸腔积液组，结核性胸腔积液组患者ADA水平高于恶性胸腔积液组,差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者胸腔积液中LDH、ADA及CEA水平比较

2.2 单项及联合检测对结核性胸腔积液的诊断价值联合检测胸腔积液中LDH、CEA、ADA3项指标对结核性胸腔积液诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为97.5%、88.4%、94.4%、95.8%，均高于各项指标单独检测，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 单项及联合检测对结核性胸腔积液的诊断价值比较（%）

2.3 单项及联合检测对恶性胸腔积液的诊断价值联合检测胸腔积液中LDH、CEA、ADA3项指标对恶性胸腔积液诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为95.2%、86.7%、90.0%、96.7%，均高于各项指标单独检测，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 单项及联合检测对恶性胸腔积液的诊断价值比较（%）

3 讨论

胸腔积液不仅是呼吸内科医生所面临的常见医学问题，也是其他临床医师经常遇到的医学难题。胸腔积液首先需要进行胸腔穿刺术才能明确诊断。但是，对于肺部病变不显著的患者而言，即使通过胸腔穿刺术也并不能保证一定检测出恶性细胞或微生物证据。而结核性胸腔积液和恶性胸腔积液在治疗手段、整体预后方面的差异又十分显著。因此，如何快速有效地对二者进行鉴别在临床工作中显得尤为重要。

ADA是参与嘌呤催化腺苷和脱氧腺苷的一种核苷酸代谢酶，其主要存在于在活化的T细胞中，在淋巴样细胞的分化中起着重要作用[6]。目前已知ADA有两种同工酶，分别是ADA1和ADA2。ADA1在体内组织细胞中广泛分布，尤其在淋巴细胞和单核细胞中活性增强，而ADA2在单核细胞和巨噬细胞中占主导地位。相关研究表明，在胸腔积液中，ADA2同工酶占ADA总活性的88%；在结核性胸腔积液的诊断中，与总ADA相比，ADA2的诊断性能更高，灵敏度和特异性分别为97.2%和94.2%[7]。但是鉴于其检测难度大，检测成本相对较高，目前尚未在临床推广应用。据文献数据显示，对于总ADA值＜40 U/L的胸膜结核，其诊断具有极好的阴性预测价值，而当该标记物的水平＞70 U/L时，则具有极好的阳性预测价值[8]。本研究中结核性胸腔积液组患者ADA水平高于恶性胸腔积液组。总之，ADA是用于结核性胸腔积液诊断的敏感且特异性的生物标志物，尤其是在疾病患病率相对较高的地区。

CEA是一种散在分布于癌细胞表面的酸性糖蛋白，它是用于临床诊断的重要筛选肿瘤标记物之一，尤其在腺癌的诊断方面有其独到的价值。此外，它在恶性胸腔积液中的诊断价值也已经得到肯定。正常生理情况下，成年人的血清中含有微量的CEA，但是当机体细胞发生恶变时，可以引起细胞的染色体基因发生改变，从而可以刺激相应的抑制基因被激活，进而分泌、释放CEA进入血液循环和胸腔积液中。因此，体内CEA的增加，常常提示机体内可能存在大量恶性细胞增殖[9]。临床上CEA的检测水平常常用来监测肿瘤的治疗效果和是否复发。国内外已有研究表明，同样可以通过检测胸腔积液中的CEA水平来鉴别积液性质的良恶性[10]。本研究结果与既往研究一致，恶性胸腔积液组患者CEA水平高于结核组，而且其在诊断恶性胸腔积液时的敏感性、特异性均较高。

LDH是一种糖酵解酶，其广泛分布在机体内主要组织细胞的胞质内，而恶性胸腔积液中含有肿瘤细胞，可以释放出大量的LDH，导致胸腔积液中LDH水平大幅度上升。另外，LDH的活性也是反映胸膜炎性程度的重要指标，其值越高，表明胸膜腔内炎性反应的程度愈高。若为良性胸腔积液，则常常提示可能合并细菌性感染[11]。目前对于LDH在鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液中的认识尚未完全统一，需要进行临床大样本研究，寻找循证证据。本研究结果表明，结核性胸腔积液组患者LDH水平低于恶性胸腔积液组，与国内报道不完全一致。考虑可能与样本量偏少或者所选取的样本中未合并明显的细菌感染有关[12]。本研究表明，单独检测胸腔积液中ADA、CEA、LDH对鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液虽然存在一定的价值，但是在单独检测某一项指标时，它们对于结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的诊断与鉴别诊断准确性不足，存在一定的局限性，容易造成临床漏诊、误诊，而将胸腔积液中3项指标进行联合检测后，在诊断结核性胸腔积液及恶性胸腔积液时敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均高于各指标单项检测。表明3项指标联合检测相比较单一指标检测能更好地鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液。

综上，联合检测胸腔积液中LDH、CEA、ADA的水平对于结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断具有良好的临床价值，值得临床推广应用。