陈勇喜，覃海飚，农必华，覃浩然，韦家鼎，伍 亮，付拴虎，宋泉生，谷 金，卢大汉

（广西中医药大学第一附属医院脊柱外科，广西南宁530003）

腰椎峡部裂也称椎弓崩裂或峡部不连，是指腰椎上下关节突移行区的骨质缺损或骨不连续。临床主要表现为腰痛，偶伴下肢放射痛，是青少年腰痛的常见原因。在正常情况下，峡部对维持腰椎稳定起着重要作用，峡部裂使椎体与后方附件结构分离并发生该椎体向前移位［1］。对经保守治疗无效的患者往往需要手术治疗。目前临床上手术方法主要有单椎节段内植骨固定和节段间植骨固定，节段内固定有早期的Buck峡部螺钉固定法［2］、Scott横突棘突间钢丝捆绑法［3］及近年的椎弓根钉-椎板钩固定法［4，5］；节段间固定有后路椎间或峡部关节突和横突间植骨融合椎弓根螺钉内固定法［6，7］。这些手术方法均采用传统开放手术治疗，开放手术虽然植骨和固定的操作更加方便，但出血多、剥离范围大，对脊柱后柱及后方韧带复合体影响较大，也增加了术后感染等并发症的发生。近年来，随着脊柱微创技术的发展，椎间孔镜技术在临床的推广和镜下融合的兴起，本院采用后路椎间孔镜下植骨经皮椎弓根钉固定治疗青少年腰椎峡部裂13例，取得了很好的治疗效果。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者入院后均行腰椎正侧位和过伸过屈位X线片、CT、MRI及相关实验室检查，排除手术禁忌证。

1.2 麻醉与体位

采用气管插管全麻，俯卧位，腹部悬空。

1.3 手术操作

气管插管麻醉好后，患者取俯卧位，术前采用网格定位，在C臂透视下定位病椎和临近下位椎体椎弓根的开口部位即“眼睛”，用标记笔在皮肤上作出标记。常规消毒铺巾，在皮肤标记处分别做4个长约1.0 cm纵形切口，C臂引导下以“眼睛”外上象限左侧10点、右侧2点方向为入点行椎弓根穿刺，置入并固定导丝。而后C臂引导下从病椎一侧切口依次置入导丝、铅笔头、工作套管至峡部裂处（图1a,1b），放入椎间孔镜，孔镜下清除峡部裂处瘢痕组织，用磨钻清理峡部两端及周围硬化骨至表面渗血（图1c），取髂后上棘松质骨修整后植入峡部并嵌紧，注意不要让植骨块进入椎管。而后C臂引导下沿导丝拧入长尾可折U形空心椎弓根钉（图1d），按照腰椎生理弧度预弯连接棒，通过椎旁肌深层放入连接棒，拧紧螺母，最后再次孔镜下峡部夯实植骨及周围充分植骨。同法行孔镜下另一侧峡部清理植骨、置入椎弓根钉。关闭切口，无需放置引流管。

图1 患者，男，20岁，L5双侧椎弓峡部裂，行后路椎间孔镜下峡部清理植骨经皮椎弓根钉内固定术治疗 1a,1b:术中C臂透视下L5S1双侧椎弓根置入导丝、L5椎弓峡部放置孔镜工作套管 1c:椎间孔镜下磨钻清理峡部两端硬化骨至骨面渗血，为接下来植骨创造条件 1d:术后X线片示内固定位置良好

1.4 术后处理

术后常规予抗生素预防感染等治疗，术后第1 d戴腰背支具下床行走，12 d拆线；3个月内避免弯腰、扭腰及剧烈活动。

2 临床资料

2.1 一般资料

2015年6月～2018年10月采用后路椎间孔镜下植骨经皮椎弓根钉固定治疗青少年腰椎峡部裂13例，男8例，女5例；年龄17～28岁，平均（23.42±4.34）岁。其中L5双侧峡部裂7例，L4双侧峡部裂5例，L3双侧峡部裂1例。Meyerding滑脱程度：Ⅰ度6例，其他7例均无明显滑脱。椎间盘Pfirrmann分级：A级8例，B级5例。患者均以腰痛为主，偶伴下肢放射痛。X线片、CT和MRI影像学检查确定为椎弓峡部裂，手术及临近节段腰椎无滑脱、失稳或椎间盘突出。经严格保守治疗6个月以上症状无明显改善，且无手术禁忌证者。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

13例患者术后切口均一期愈合，无切口感染、皮缘坏死、神经损伤等手术并发症发生。所有患者均获随访，随访时间9～25个月，平均（19.52±3.56）个月。患者术后滑脱椎体均完全复位，腰部活动良好，腰痛完全缓解或消除，腿痛消失。

腰痛VAS评分由术前（6.48±0.35）分显著减少至末次随访时（2.20±0.25）分（P<0.001）；ODI评分由术前（73.25±2.36）分显著减少至末次随访时（18.25±0.67）分（P<0.001）。末次随访依据改良MacNab标准评价疗效，优9例、良3例、可1例、差0例，优良率为100.00%。影像显示峡部植骨均骨性愈合，愈合时间7.52～23.55个月。

3 讨论

近些年来脊柱内镜技术逐渐应用于腰椎管狭窄症［8］、颈椎间盘突出症［9］、脊髓型颈椎病［10］、脊柱感染性疾病［11，12］、内镜下去除骨水泥渗露［13］等，内窥镜下椎间融合也逐渐成为一种趋势［14］。其相对于传统开放手术，具有创伤小、恢复快、下床早、术后并发症少、患者易于接受等优势。

采用镜下植骨经皮椎弓根钉固定治疗腰椎峡部裂手术时，术前要认真阅片，仔细规划手术步骤及术中可能遇到的情况，作者的做法是固定节段椎弓根先予C形臂X线下定位并置入导丝，病椎峡部裂部位为穿刺靶点精确定位穿刺，依次置入导丝、铅笔头、工作套管至峡部裂处，放入椎间孔镜，孔镜下使用磨钻清除峡部裂两端及周围硬化骨至骨面渗血，镜下操作时需要仔细、耐心，尤其在使用磨钻清理峡部裂两端硬化骨时，需要严格控制磨钻头深度和方向，避免钻头太深或內倾进入椎管，伤及脊髓神经根；由于峡部面积狭小，术中往往需要借助C形臂多次透视确认位置并调整方向，硬化骨坚硬，往往清理耗时较长，术者会出现较大心理压力，此时尤其需要认真、耐心。镜下清理峡部时需尽可能保持前方黄韧带的完整，其对峡部植骨块进入椎管起到一定的阻拦作用，亦可保护椎管内脊髓神经免受骚扰。为了保证充分的植骨，在不影响脊柱稳定性的情况下，峡部周围硬化骨及表层骨质需同时用磨钻清理至骨面渗血。峡部植骨后经皮沿导丝拧入空心椎弓根钉，放置连接棒，拧紧螺母，需再次孔镜下观察峡部植骨情况及周围充分植骨。作者的经验是先峡部植骨再置入椎弓根钉，以免椎弓根钉置入后钉尾覆盖峡部影响植骨。为了保证手术的疗效，对于不能明确疼痛来源的，术前需行峡部封闭注射，确定疼痛来源于峡部裂后再行手术治疗。

镜下植骨经皮椎弓根钉固定治疗腰椎峡部裂，符合目前脊柱外科微创发展方向，相较于传统开放手术具有一定的优势，在严格掌握适应证的情况下，同样可取得良好的手术疗效。

但本研究的不足在于早期病例镜下操作时间过长，镜下操作熟练后大大缩短了手术时间。峡部植骨融合是手术成功的关键，本组病例末次随访腰椎CT示峡部植骨均骨性融合，但由于该术式使用磨钻清理峡部硬化骨和周围骨面时会产生高温高热，其对植骨床是否会产生损害及影响术后植骨的融合，尚需大宗病例进一步随访研究。