何兰英，钟梅

(中山大学肿瘤防治中心 重症医学科，广东 广州，510060)

肺癌为呼吸系统恶性肿瘤，临床主要表现为呼吸困难、持续咳嗽和体重减轻等。呼吸衰竭为重症肺癌患者的严重并发症，可导致其生存质量降低、生活状况变差，甚至死亡[1]。近年来，随着无创呼吸机功能的不断完善，无创正压通气已广泛应用于呼吸衰竭相关疾病的治疗中。无创正压通气是通过面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行辅助通气的方法，其具有创伤小、并发症少和操作简便等优点[2]。该通气模式可有效缓解肺癌合并重症呼吸衰竭患者呼吸肌疲劳、改善机体换气功能。有临床研究[3]发现，无创正压通气在肺炎、肺源性心脏病和慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病的治疗中效果较好，能够有效改善患者的呼吸状态和缺氧症状。基于此，本研究考察无创正压通气对肺癌合并重症呼吸衰竭患者动脉血气分析指标和生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年6月在中山大学肿瘤防治中心接受住院治疗的100例肺癌合并重症呼吸衰竭患者的诊治资料，且通过本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 符合《无创正压通气临床应用专家共识》[4]中肺癌合并重症呼吸衰竭的相关指征；② 符合呼吸衰竭标准[5]：动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg；③ 肿瘤分期为Ⅲ～Ⅳ期。排除标准：① 面部损伤不宜佩戴面罩；② 呼吸道大量分泌物、痰液阻塞；③ 严重肺不张、大量胸腔积液；④ 存在精神、神经系统疾病；⑤ 纵隔气肿或气胸。根据通气护理方法的不同分为对照组和观察组，各50例。2组间年龄、性别构成比、肿瘤分期和病程进行比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规对症治疗 对照组患者给予气管插管治疗，连续治疗14 d。患者鼻腔行局部麻醉，应用支气管镜(日本Pentax公司，型号：FB-16RBS)行气管插管，同时给予吸痰、吸氧、解痉平喘、抗炎及抗感染等常规治疗。护理人员耐心为患者及其家属讲解病情和治疗方法。密切监测患者血压、心率等生命体征，维持其生命体征平稳。

1.2.2 无创正压通气 观察组患者给予无创正压通气，连续治疗14 d。

1.2.2.1 呼吸道护理 护理人员向患者及其家属介绍肺癌合并重症呼吸衰竭患者应用无创正压通气的必要性，帮助其了解并掌握无创正压通气治疗肺癌合并重症呼吸衰竭的作用机制、性能、相关危险因素和注意事项等。清理患者呼吸道分泌物，维持其呼吸道畅通。协助患者取半卧位、坐位或平卧位等舒适体位，避免其呼吸道阻塞。多鼓励患者咳痰和咳嗽，最大限度地将分泌物排出。对于痰液较为黏稠的患者给予雾化吸入治疗，使痰液稀释后再排出。

1.2.2.2 无创正压通气治疗 依据患者面部特征，选取适宜尺寸的面罩，以头部能戴下且能够插入1～2根手指为宜，注意松紧度，必要时在患者鼻梁上垫衬垫，绑带下垫纱布，避免其局部皮肤破损或压伤。采用无创呼吸机(美国伟康公司，型号：BiPAP-30)进行通气治疗，应用前准备好抢救物品，监测湿化器温度、管道及仪器参数设置情况，连接心电监护仪密切监测患者的呼吸、脉搏、心率和血压等生命体征。将起始呼气正压值(EPAP)设置为2～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，然后根据患者的耐受程度逐步上调压力，直至8 cmH2O；起始吸气正压值(IPAP)设置为6～8 cmH2O，若患者出现发绀、动脉血氧饱和度(SaO2)降低等情况，将吸气正压值逐步上调，直至14～20 cmH2O。每天1～2次，每次2～6 h。待患者自身通气状况较好，SaO2保持在90%以上，PaCO2显著降低，PaO2在60 mmHg以上时，可采用间歇通气治疗。护理人员指导患者采用鼻吸气、口呼气的正确呼吸方式。

1.2.2.3 饮食护理 指导患者摄入高蛋白、高热量和高纤维素等食物，根据其身体状况必要时可采取静脉补充营养，保证营养均衡。

1.2.2.4 并发症预防 若患者张口呼吸、IPAP较高等，则可引起腹胀，故应改变其张口呼吸的习惯，或将呼吸机参数由低缓慢向高调节，最高值应不超过2.94 kPa。病情允许时可间断使用无创正压通气。为避免患者误吸，切勿餐后立即应用无创正压通气，建议采用半坐卧位或坐位。

1.3 观察指标

1.3.1 临床治疗有效率 于治疗14 d后评估患者的临床治疗有效率。无效为患者护理后PaO2和SaO2无变化；有效为患者护理后呼吸频率显著改善，SaO2和PaO2无显著变化；显效为患者护理后SaO2>90%，呼吸频率显著改善，PaO2提高值>5%[6]。有效率=(有效+显效)例数/总例数×100%。

1.3.2 动脉血气指标 分别于治疗前和治疗14 d后测定患者的PaCO2、PaO2和pH。

1.3.3 并发症发生情况 观察患者治疗期间是否出现腹胀、恶心和呕吐、呼吸道阻塞。

1.3.4 生存质量 于治疗90 d后评估患者的生存质量，包括呼吸困难、纳食和精神状况的改善情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床治疗有效率比较

观察组中，显效32例、有效14例、无效4例，总有效率为92.00%(46/50)；对照组中，显效22例、有效13例、无效15例，总有效率为70.00%(35/50)；观察组的临床治疗有效率明显高于对照组(χ2=7.862，P=0.005)。

2.2 2组动脉血气指标比较

2组在治疗前的动脉血气指标相比均无统计学差异(P均>0.05)。相较于治疗前，2组在治疗14 d后的PaCO2均明显降低，PaO2和pH均明显升高(P均<0.05)；观察组的PaCO2低于对照组，PaO2和pH均高于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组动脉血气指标比较

2.3 2组并发症发生率比较

观察组的并发症发生率(8.00%)较对照组(24.00%)更低(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症发生率比较[例(%)]

2.4 2组生存质量比较

观察组在呼吸困难、纳食和精神状况方面的改善情况均优于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组生存质量比较[例(%)]

3 讨论

肺癌为常见的原发性恶性肿瘤，多见于老年人，其预后较差。该病情进展至晚期时，易出现胸腔积液、呼吸道阻塞、肺部感染或呼吸衰竭等并发症。呼吸衰竭是指机体生理代谢紊乱、肺部通气和换气功能障碍的综合征，若未及时进行干预，则可能诱发多器官功能衰竭，甚至导致死亡[7]。

无创正压通气是采用口鼻面罩辅助呼吸的治疗方式，呼气时可有效与呼气正压对抗，避免肺泡萎缩，提高功能残气量；吸气时可改善气体分布不均匀状态，提高肺部通气量[8]。得益于上述优势，本研究中观察组的治疗有效率高于对照组(P<0.05)，提示无创正压通气在肺癌合并重症呼吸衰竭患者治疗中的效果较好。本研究结果显示，经治疗后，2组的PaCO2均较治疗前明显降低，PaO2和pH均明显升高，且观察组的上述指标均明显优于对照组(P均<0.05)，提示无创正压通气可有效改善肺癌合并重症呼吸衰竭患者的血气指标。这可能是由于无创正压通气通过重新扩张萎缩肺泡，使肺容积增加，改善氧合功能和呼吸肌疲劳，使胸腔负压波动幅度降低，从而改善患者的血气指标。吴震等[9]的研究发现，无创正压通气能够降低肺癌合并重症呼吸衰竭患者的PaCO2，使PaO2、pH升高，与本研究结果一致。此外，无创正压通气能够有效降低气管插管率，促使肺癌患者维持正常的呼吸状态，应用期间缓慢升高压力，在病情允许时可间断使用无创正压通气。本研究结果显示，患者经无创正压通气治疗的并发症发生率明显低于常规治疗(P<0.05)，提示无创正压通气治疗可有效降低肺癌合并重症呼吸衰竭患者的并发症发生率。本研究结果还显示，观察组的呼吸困难、纳食和精神改善状况均优于对照组(P均<0.05)，提示无创正压通气可有效提升肺癌合并重症呼吸衰竭患者的生存质量，与马静[10]的研究结果相似。这可能是由于肺癌合并重症呼吸衰竭患者日常生活多不能自理，预后生存质量较差，无创正压通气可最大限度地避免病情进一步恶化，减轻机体创伤，使气管插管率降低，从而能够显著提高患者的生存质量。因无创正压通气具有创伤小、恢复时间短、经济有效等优点，从而可有效提高患者的治疗依从性，使其生存质量明显提升，故并发症的发生也相应减少。

综上所述，无创正压通气治疗肺癌合并重症呼吸衰竭患者的效果显著，可有效改善其动脉血气指标和生存质量，降低并发症发生率。