周宇星

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东 佛山 528000）

桡骨远端骨折是指桡骨远端关节面3 cm内的骨折，多见于5～14岁的青少年及60～69岁的中老年女性群体，发病年龄呈双峰状分布[1]。该疾病的发病率在骨科急诊骨折及前臂骨折患者中分别占17%、75%[2]。关节内骨折发病率约占桡骨骨折的26.7%[3]。对于简单稳定的关节外骨折、低能量损伤、高龄骨折等患者常采取手法复位结合夹板、石膏外固定，可达到良好的治疗效果。对于桡骨远端C型骨折，由于骨折累及关节面或干骺端，骨折块多呈粉碎性，具有难复性、难固定性、预后差等特点，且随着骨折固定理念的持续更新及手术方式的逐渐成熟，临床多采取切开复位内固定及外固定支架进行治疗，二者均可最大程度的重建断端解剖结构，恢复远端关节面的平滑完整，取得令人满意的临床效果，但临床疗效孰优孰劣仍存在争议[4-5]。本研究旨在比较双柱双钢板内固定与外固定架治疗桡骨远端C型骨折患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用临床随机对照方法，选取2017年1月至2018年12月在佛山市中医院骨科住院接受手术治疗的60例桡骨远端C型骨折患者，按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组30例。观察组男女性别比例为17∶13，年龄20～58岁，平均年龄（37.77±12.75）岁；对照组中男女性别比例为14∶16，年龄21～60岁，平均年龄（40.27±11.81）岁。两组患者的年龄、性别、病情（掌倾角、尺偏角、桡骨高度）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。病例诊断标准：经X线及CT检查提示为AO-C型桡骨远端骨折（单侧闭合性）。纳入标准：①年龄20～60岁、性别不限。②病程在2周内，保守治疗失败。③自愿接受手术治疗。④影像学检查结果提示掌倾角和尺偏角丢失＞15°或负角，桡骨缩短＞2 mm，桡腕关节面台阶＞2 mm。排除标准：①不符合纳入标准。②合并腕关节疾病，如类风湿关节炎。③合并循环、内分泌等严重内科病。④存在精神疾病。⑤孕妇。⑥开放性骨折或合并重要神经、血管损伤。⑦拒绝纳入研究。中止、撤出标准：①未能行手术治疗。②随访不合作。③出现严重并发症。④因故再发骨折。⑤放弃或拒绝继续试验。⑥突发急危重症。

1.2 手术方法 观察组采用掌侧或掌背侧联合入路切开复位双柱双钢板内固定术。对照组采用闭合复位支架外固定术。观察组采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，患肢外展置于手术侧台上，根据不同的患者情况选用掌侧Henry入路或正中入路或背侧入路。掌侧入路：从桡侧腕屈肌腱和桡动脉间分离，桡动脉拉向外侧，沿旋前方肌桡侧止点切开显露骨折端，尽量不切开关节囊。整复骨折端后用克氏针临时固定，确认关节面平整、桡骨高度、尺倾角和掌倾角恢复正常后，选用桡骨远端锁定接骨板固定骨折端。背侧入路：在前臂远端的桡背侧、紧邻Lister结节外侧做纵行切口，不切开桡腕背侧韧带，在Lister结节尺侧纵行切开第3间室上方的伸肌支持带，显露骨折端，注意保护第1背侧间室和手外伸肌腱。整复骨折端后用克氏针临时固定，确认关节面平整、桡骨高度、尺倾角和掌倾角恢复正常后，选用2.0或2.7微型接骨板，修剪塑形后固定骨折端。对照组：采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，患肢外展置于手术侧台上，先行手法整复骨折端，在X线透视下确认骨折端移位情况，根据具体情况选用掌侧或背侧入路，选择经皮克氏针撬拨或小切口显露骨折端。掌侧入路：从桡侧腕屈肌腱和桡动脉间分离，桡动脉拉向外侧，骨膜上掀开部分旋前方肌，显露骨折端。整复骨折端后用克氏针固定，确认关节面平整、桡骨高度、尺倾角和掌倾角恢复正常后，使用超腕关节外固定支架，近端2枚螺纹针固定于桡骨桡侧，注意保护桡神经浅支，远端2枚螺纹针固定于第2掌骨桡侧，安装连接夹及连接架。背侧入路：在前臂远端的桡背侧、紧邻Lister结节外侧做纵行小切口，在Lister结节尺侧纵行切开第3间室上方的伸肌支持带，显露骨折端，注意保护第1背侧间室和手外伸肌腱。确认关节面平整、桡骨高度、尺倾角和掌倾角恢复正常后，使用超腕关节外固定支架，近端2枚螺纹针固定于桡骨桡侧，注意保护桡神经浅支，远端2枚螺纹针固定于第2掌骨桡侧，安装连接夹及连接架。术后处理：观察组术后24 h进行掌指关节关节主动活动，48 h后在医师指导下进行腕关节被动活动锻炼，术后7 d开始进行腕关节主动屈伸活动。对照组术后24 h开始进行掌指关节关节主动活动，术后4周根据骨折愈合情况，解除桡腕关节固定，进行腕关节主动屈伸活动。

1.3 随访方法 术后前半年每个月门诊复诊并复查X线片，之后每3个月或半年复诊1次。对照组根据骨折愈合情况于术后6～8周拆除外固定支架，并及时进行功能锻炼。观察组根据骨折愈合情况，术后超过1年选择是否拆除内固定及拆除内固定时间。

1.4 观察指标 于术后3、6、12个月门诊复查时评估腕关节功能，采用Gartland-Werley腕关节功能评分表进行评价，0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差。分别于术前及术后3、6、12个月门诊复查时拍摄腕关节标准正、侧位X线片，通过佛山市中医院医学影像系统测量桡骨掌倾角、尺偏角及桡骨高度（即桡骨茎突高出尺骨茎突的距离）。记录患者术后并发症及相关不良事件的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，方差不齐时采用t'检验；不服从正态分布的资料用秩和检验；同一对象多次重复测量（≥3次）采用重复测量试验进行检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 末次随访共获得完整病历资料60例。两组患者在研究过程中均获得良好、稳定的随访，治疗依从性佳，中途未出现病例脱落情况，随访率为100%。

2.2 两组手术时间、骨折愈合时间比较 两组手术时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、骨折愈合时间比较（）

表1 两组手术时间、骨折愈合时间比较（）

2.3 两组掌倾角、尺偏角及桡骨高度比较 两组患者在术后3、6、12个月的掌倾角、尺偏角及桡骨高度均较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后3、6、12个月的掌倾角、尺偏角及桡骨高度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较（）

表2 两组治疗前后掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较（）

注：与对照组同时间点比较，aP＜0.05，bP＞0.05；组内对比，术后3个月与术前比较，cP＜0.05；术后6个月与术后3个月比较，dP＜0.05；术后12个月与术后6个月比较，eP＜0.05。

2.4 两组Gartland-Werley评分比较 观察组患者在术后3、6个月的Gartland-Werley评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者在术后12个月的Gartland-Werley评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。2.5 安全性评价 对照组出现钉道感染2例，术后并发症总发生率为6.67%（2/30）；观察组出现肌腱激惹刺激2例，螺钉松动1例，术后并发症总发生率为10.00%（3/30）；两组予加强消毒、换药或拔出内固定物症状均有所改善，无其他任何不适，安全性好。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.00，P＞0.05）。

表3 两组Gartland-Werley评分比较（分，）

表3 两组Gartland-Werley评分比较（分，）

3 讨 论

有国内外研究发现，桡骨远端正常时需承受约80%的轴向负荷[7]。若骨折断端愈合不良易引发握力下降及腕关节疼痛等问题。当桡骨远端关节面移位、塌陷＞2 mm或短缩幅度＞2.5 mm可直接或间接增加27%～51%的局部应力及11%～42%的尺骨传导负荷，增加创伤性关节炎的发生率。因此，临床治疗要尽可能的纠正掌倾角、尺偏角及桡骨高度，重建完整的解剖结构，恢复关节面的平整，最大程度的恢复腕关节功能。

当前，医学界对于桡骨远端AO-C型骨折的治疗采取内固定或外固定术式仍存有争议。外固定支架使用简单便捷，学习曲线短，在C型骨折方面的治疗可通过长度及角度的灵活调整，撑开腕关节间隙，使术者在直视下对塌陷、旋转的骨折块进行翘拨复位，同时利用骨间韧带牵拉的力学原理抵消前臂肌肉的收缩力，使断端间接复位，并纠正掌倾角及尺偏角，恢复正常桡骨高度，能够最大程度的减少对骨折端血运的破坏，减少手术带来的二次创伤。但外固定架无法兼顾侧方移位的骨折块，不能完全纠正成角畸形，固定期间掌倾角、尺偏角等角度值不稳定、易丢失。王振继等[6]采取外固定架治疗桡骨远端关节内不稳定骨折，发现随访1年后患侧腕关节活动度及握力虽可恢复约90%，但术后钉道感染、慢性区域性疼痛综合征、桡神经感觉支受损、术后僵硬等并发症的发生率高达21.6%，甚至可达60%。因此，外固定架的术后并发症不容忽视，尤其是因护理不当引起的钉道感染及长时间制动带来的腕关节僵硬、术后骨折再移位、术后骨质疏松、进针部位骨折等问题。

近年来，配合微型锁定钢板内固定治疗C型桡骨远端骨折表现出了较好的优势：钢板与螺钉形成的成角稳定，可充分发挥内固定支架的作用，减少对骨折端骨膜血运的破坏，复位后不易再移位；可允许患者早期功能锻炼；桡骨远端骨折较为疏松，微型螺钉可减少术中或术后造成骨折端的再劈裂或再移位。根据桡骨远端应力传导的特点提出的桡骨远端三柱理论，强调对中间柱及桡侧柱的处理，为本研究采取双钢板固定桡骨远端复杂粉碎性骨折提供了有力的理论支撑，同时双钢板在桡、中两侧柱所形成的50°～70°的稳定性夹角也符合生物力学的理念[8]。

本研究结果显示，观察组患者术后各复查时间点的掌倾角、尺偏角、桡骨高度均显著优于对照组，差异有统计学意义，且未出现复位后角度再丢失等问题。在术后3、6个月的腕关节功能，观察组患者的Gartland-Werley评分均显著优于对照组，考虑是由于牢固的固定有利于患者进行早期腕关节活动及锻炼所致，在术后12个月两组的Gartland-Werley评分比较，差异无统计学意义。本研究结果还显示，观察组患者不论在术后早期握力、腕关节活动度或是疗效方面均较外固定支架组具有明显优势，短期疗效显著。此外，与对照组相比，观察组的骨折愈合时间未延长，且未增加术后并发症的风险。

尽管双柱双钢板内固定术式的临床治疗效果较为满意，但仍需关注以下问题：①关于手术入路的选择：腕背侧Lister结节的特殊解剖难以放置钢板，易出现肌腱激惹、粘连或断裂等并发症，但微型接骨板能最大限度的降低不良影响因素。本研究采取掌侧入路为主，必要时辅以掌背侧联合入路，术后患者无明显肌腱激惹现象，可能与本研究样本量较小，或未进行细致的查体，患者轻微的肌腱激惹症状易被忽视有关[9-10]。②重视解剖参数、术后功能锻炼与腕关节功能恢复的关系。桡骨远端高度与腕关节功能恢复有关，随后依次是关节面台阶、掌倾角及尺偏角值[11]。术后早期、有计划的康复训练有利于减轻患肢肿胀及疼痛感，加速腕关节功能的恢复[12]。

综上所述，双柱双钢板技术治疗AO-C型桡骨远端骨折固定效果较外固定架治疗更为牢靠，能更好的恢复桡骨高度、掌倾角及尺偏角，短期临床效果优于外固定架治疗，且能更早的开始腕关节功能锻炼，取得令人满意的治疗效果。