郭长静

（济宁市第二人民医院神经内科，山东 济宁 272100）

脑卒中是危害人类生命健康的主要疾病之一，具有较高的致死率、致残率、复发率以及患病率[1]。其中28%～67%的患者会出现吞咽障碍[2-3]。研究证实，导致脑卒中相关性肺炎的重要危险因素为脑卒中后吞咽功能障碍[4]，其中误吸性肺炎在30 d内病死率达21%～30%[5]，因此及早对脑卒中吞咽障碍患者实施专项方案干预非常重要。基于此，本文选取在济宁市第二人民医院住院治疗的108例急性脑卒中患者进行分组研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在济宁市第二人民医院住院治疗的108例急性脑卒中患者为研究对象，时间为2017年11月至2019年4月。纳入标准：①经CT或MRI检查证实初次发病，并符合全国第四届脑血管会议制订的脑卒中后吞咽障碍诊断标准[6]。②意识清醒，能理解和执行治疗人员的简单指令。③无发热和肺部感染。④存在不同程度的吞咽障碍。⑤病程＜1个月。⑥不伴有痴呆、严重心、脑、肾功能不全及精神病等。将纳入的108例患者随机分为试验组（n=54）和对照组（n=54）。两组一般资料比较见表1，吞咽功能等级相比较见表2。均无明显差异（P＞0.05）。

表1 两组一般资料比较

表2 治疗前两组患者吞咽功能分级情况比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规护理，包括病情观察、用药指导、对症护理等。

1.2.2 试验组按专项方案进行护理。

1.2.2.1 成立专项方案小组 成员包括主管护师2名，护师3名，副主任医师1名，康复师1名及护士长1名。

1.2.2.2 制订摄食专项干预方案 在Springer、中国知网、万方、维普等医学数据平台，输入“脑卒中吞咽障碍”“脑卒中相关性肺炎”“脑卒中误吸”“脑卒中肺部感染”“脑卒中摄食管理”及相应英文，检索近3年的文献，结合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》[7]《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）》[8]《2016年美国AHA/ASA成人卒中康复指南》[9]汇总意见，多次实践、循证、调整后制订了脑卒中吞咽障碍专项管理方案。包括：a.吞咽筛查-摄食管理流程；b.食物的选择及一口量；c.进食护理干预；d.动态评估；e.督导检查。

1.2.2.3 培训考核 培训形式主要有PPT授课和实操培训，共16课时。护士长讲解实施专项方案的目的、方法、流程，并对评估表、督导检查表的正确使用进行辅导，同时对督导检查做出明确要求；副主任医师进行脑卒中吞咽障碍、误吸、卒中相关性肺炎等医学知识的授课；康复师培训洼田饮水试验、食物稠度及一口量评估的具体操作方法；小组护士对每一步骤进行梳理，逐项进行实操培训。培训结束后对护士进行理论及实操考核，合格后方可单独实施该策略。

1.2.2.4 专项方案干预的具体实施 a.吞咽筛查-摄食管理流程。入院即评估患者意识，意识障碍者建议饮食医嘱为禁饮食或鼻饲饮食；清醒者行蛙田饮水试验，以判断吞咽障碍等级。对于吞咽障碍Ⅱ～Ⅲ级患者，改进食物形态，确定进食种类，并掌握一口量；对于Ⅳ～Ⅴ级患者，给予鼻饲饮食。b.食物的选择和入口量。对于吞咽障碍Ⅱ～Ⅲ级患者，给予易于吞咽的半流质饮食。进食量应从小量（2～4 mL）开始，逐渐增加，掌握该患者的一口量（流质1～20 mL，糊状3～5 mL，果冻5～7 mL，肉团2 mL）。c.进食护理干预。喂食方法及餐具的选择：选用长柄、表浅、边缘钝厚、大小适中的勺子喂食，尽量将食物放至健侧舌后部，以利于患者吞咽。提醒患者细嚼慢咽，每次吞咽后，再做2～3次空吞咽动作，保证食物全部咽下，避免两次食物重叠入口。每次喂食前后做好口腔清洁。吞咽姿势及体位的调整：能坐起者，可坐起头稍前倾进食，如病情不允许，可将床头摇高30°～60°，患者头稍前屈或健侧倾斜30°，用软枕将患肩垫起，站在健侧喂食，指导患者采用健侧吞咽和低头吞咽。最大限度保护气道，防止误吸[10]。进食结束后保持该体位至少30 min，翻身、吸痰、叩背等操作在进食前进行。鼻饲护理：根据病情每日注食3～6次，每次不超过200 mL。每4～6 h回抽1次残留量，若量为200～500 mL遵医嘱使用促胃动力药；若＞500 mL，暂停进食。鼻饲前清除口咽分泌物，抬高床头30°～60°，鼻饲前后向胃管内注入温开水，保证胃管内充盈的不是食物，注食时，控制好速度，观察患者病情，防止误吸。保证每日3次口腔护理[11]。洼田饮水试验连续2次评定结果Ⅱ级或Ⅱ级以上，可尝试拔管[12]。留置时间最长不超过4周[13]。进食环境：患者进食期间禁止讲话并保持安静，以免分散患者注意力致咽下不畅或误咽。心理、社会支持：多鼓励患者以增强患者进食的信心，让患者从最小剂量开始进食，选择糜烂或糊状食物，逐渐过渡到碎状食物，最后改为普通食物和液状食物。同时鼓励患者家属参与进来，共同关心、支持患者。d.动态评估。当班护士完成首次评估，对存在吞咽困难的患者，床尾挂警示标识牌，并在“高风险患者交接记录本”登记。以后每周二、四评估患者，病情变化时随时评估。评估结果如有变化，及时告知主管医师调整进食方案。e.追踪落实。由专项组护士负责督导，每日对所有脑卒中吞咽障碍患者的中餐、晚餐进行检查，查看各项护理措施落实效果。对存在问题及时反馈到责任护士并做好记录，医护晨会交接班时进行反馈改进。

1.3 评价指标 吞咽功能采用洼田饮水试验进行评价，并进行痰液病原菌的种类分析及两组发生吸入性肺部感染的人数。

1.3.1 洼田氏饮水试验方法[14]让患者取坐位或高于30°的半卧位，给予30 mL温水，让其“像平时一样喝下”，观察患者饮水经过。将吞咽障碍分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级5个级别。Ⅰ级为正常；Ⅱ级为可疑；Ⅲ级以上为异常。评价疗效分为痊愈、显效、好转、无效4个级别[14]。

1.3.2 吸入性肺炎的诊断标准[15]患者在住院期间出现以下症状及体征中的4项即可诊断：①体温升高≥37.5 ℃。②胸部X线拍片有肺实质病变影像学变化。③患者有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。④白细胞计数≥10×109/L。⑤听诊双肺有啰音。⑥痰培养检出病原菌。

1.3.3 病原菌鉴定 采用法国全自动细菌检定仪（生物梅里埃公司VITEK2-COMPACT）对肺部感染患者的痰液标本进行鉴定，采用纸片扩散法进行药敏监测。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件包进行数据处理，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，方差不齐采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

试验组吞咽功能障碍改善总有效率明显高于对照组（χ2=10.785，P=0.005）；试验组肺部感染率明显低于对照组（χ2=18.525，P＜0.05）。肺部感染患者痰标本检出病原菌主要是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，两组比较无差异（P＞0.05）。见表3、表4。

表3 两组患者治疗后吞咽障碍改善总有效率比较[n（%）]

表4 两组治疗后肺部感染的细菌种类及分布构成比

3 讨 论

3.1 专项方案干预有利于降低脑卒中吞咽障碍患者肺部感染发生率 本研究结果显示，试验组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与朱美红等[16]、唐起岚等[17]研究结果一致。分析如下：①误吸是造成脑卒中吞咽障碍患者肺部感染的首要危险因素 本方案动态评定患者的吞咽功能等级，及时调整、制订安全合理的饮食方案，从而有效的减少误吸的发生率。②长期留置胃管增加吸入性肺炎的发生率本方案对胃管留置时长及拔出时机都给予了明确说明。③口腔、咽部分泌物中的细菌误吸气道是脑卒中肺部感染的重要危险因素。本研究在多个进食环节中都要求做到保持患者的口腔清洁。做好口腔护理不仅能杀死寄植在口咽的细菌，同时也能刺激唾液中P物质分泌增多，从而刺激咳嗽反射，降低肺炎发生率。

3.2 专项方案干预可改善患者的吞咽功能 本研究试验组与对照组吞咽功能障碍改善率相比较，差异有统计学意义（P=0.005），说明本方案干预可改善患者的吞咽功能。主要原因如下：①食物改进：我们在方案中将食物做成蜂蜜状、蛋羹状和布丁状，使患者更好地控制咀嚼、吞咽，降低误吸的风险。②吞咽姿势调整：吞咽姿势调整的可以保证患者的正常生理功能，避免患者吞咽费力。③尽早拔出胃管：长期留置胃管容易使患者对胃管产生进食依赖，进一步导致吞咽功能肌的失用。较早拔出胃管增加了患者的舒适度及主动进食训练的信心，利于本方案的实施[18-25]。

本研究在循证医学理论指导下，结合患者临床实际情况及组成员工作经验，制订了从吞咽筛查—食物的选择及一口评估—摄食干预措施—动态评估—追踪督查等一套针对脑卒中吞咽障碍患者的专项干预方案，有效减少了患者误吸及肺部感染率，改善了患者的吞咽功能。