王开金 邱菊

病例资料

患者程xx，女，57岁，因“乏力、纳差7天，伴有发热2天”于2020年7月7日入院。7天前患者疲劳后出现纳差、乏力，无高热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、腹痛，患者为进一步诊治，遂到重庆市江津区石门镇卫生院行DR检查提示：左肺感染可能，并输液治疗2天，缓解不佳，并于2天前出现发热，最高体温40 ℃，无昼夜差异，伴有纳差、乏力、腹泻，无潮热、盗汗，为进一步诊治，门诊以“社区获得性肺炎”收治入院。发病以来，神志清，精神可，腹泻，小便如常，体重无下降。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。查体：T：36.9 ℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：132/89 mmHg，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄。双肺呼吸动度一致，节律规则，以胸式呼吸为主。左侧语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。左下肺叩浊音，双肺呼吸音增粗，左肺闻及湿啰音。心脏及腹部无阴性。胸部CT：1). 左肺下叶感染，实变为主，建议治疗后复查(图1、图2)；2). 肝内小囊肿可能，请结合临床。心电图：窦性心律、完全性右束支传导阻滞。白介素6 31.78 pg/mL↑,血沉77.0 mm/h↑,降钙素原0.18 ng/mL,白细胞6.97×109/L,中性粒细胞百分比83.5%↑,淋巴细胞百分比0.62%↓,酸碱度7.46↑,二氧化碳分压29 mmHg↓,氧分压105 mmHg↓,超敏C反应蛋白>200 mg/L↑,AST 46 u/L,白蛋白28.8 g/L。入院后给予患者氟氯西林1 g ivdrip q 8 h联合阿奇霉素0.5 g ivdrip qd抗感染，治疗48小时后，患者仍高热不退，最高体温41 ℃，血培养:阴性，结核分枝杆菌核酸未检出,痰培养阴性，九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测均阴性，此时追问病史：有家燕及其粪便接触史。行支气管肺泡灌洗术(bronohoalveolarlavage，BAL)，送检支气管肺泡灌洗液宏基因二代测序(metagenomic Next Generation Sequencing，mNGS),同时将抗生素改为左氧氟沙星0.5 g ivdrip qd抗感染。4……