仲伟莹，张爱梅，赵丽华

南通大学附属瑞慈医院呼吸内科，江苏南通 226010

据临床统计显示跌倒为住院老年患者意外致伤首位原因，每年有数十万患者在医院内跌倒，对患者造成不同程度的伤害，占有30%～50%[1-2]，呼吸科老年患者居多，慢性阻塞性肺病及其他基础疾病导致患者心肺功能差，生活自理及活动能力下降，加上药物及其他因素作用，极易发生跌倒事件[3]，并且发生跌倒不良事件后，当事护士要面对管理者、患者、患者家属的不理解，还要承担护理不良事件的后果，承受心理和生理的双重压力，导致护士的焦虑心理，而处于焦虑中的护士，在工作中就更易出现不良事件，形成恶性循环[4]，因此保证患者安全是医疗护理质量管理的核心，降低患者跌倒风险是保证患者安全的重要因素[5]。该文2019年7—12月的对601例老年呼吸内科住院患者进行RCA分析干预，并与2019年1—6月实施常规护理的636例老年呼吸内科住院患者比较，降低了跌倒的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2019年1—6月实施常规护理的636例老年呼吸内科住院患者作为对照对象（常规组），平均年龄（68.09±4.03）岁，男/女330/306，体重指数（26.04±1.19）kg/m2，陪伴人员家属50名，护工486名，特殊用药史40例（6.29%）；2019年7—12月进行RCA分析干预的601例老年呼吸内科住院患者作为观察对象（RCA组），平均年龄（67.13±3.45）岁，男/女317/284，体重指数（25.36±1.25）kg/m2，陪伴人员家属143名，护工458名，特殊用药史37例（6.16%）；两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。经过伦理委员会批准，患者或家属是否知情同意；排除标准意识不清；各种原因要求退出者。

1.2 方法

1.2.1 常规组 实施常规防跌倒护理，对跌倒高危患者，告知其相关注意事项，指导患者防跌倒措施落实；住院期间，责任护士关注患者防跌倒措施落实情况，每周2次防跌倒措施宣教及安全危险因素评分，发生病情变化时，根该据患者具体情况随时评分。

1.2.2 RCA组 采取根本原因分析法，根据RCA分析来分析跌倒原因，根据实际情况对预防措施予以制定，主要工作是找出根本原因，拟定改进措施和方向，便于对未来事件防范的整合处理，使整改做到切实有效。

（1）跌倒发生根本原因分析。采用鱼骨图从医护人员、患者与家属、管理、环境等方面分析住院患者发生跌倒的相关原因：①患者方面。不愿麻烦，体力不支；病床护栏太少、短，用物不到位。②管理方面。灯光太暗。③环境因素。临床间距小，临床旁有杂物；动态评估不足，巡视、观察不仔细、宣教不到位、督导评估指导不力；人力资源不足，依从性低，后勤保障不及时；陪检系统不完善，对护士提醒漠然；夜间陪护入睡深等。

（2）实施防跌倒护理对策。针对跌倒事件发生较多的原因及范围，负责对事件进行描述、原因分析及改进措施的拟定与执行：①科室修订新入院患者接待流程、病房巡视流程、非正常上班时间段入院患者的宣教流程。②归纳科室老年跌倒危险人群，制作跌倒坠床危险人群告知书，患者入院时由责任护士评估是否为危险人群，如是，责任护士指导防跌倒坠床措施，签署跌倒坠床危险人群告知书，评估患者步态，确定步态分值。③跌倒坠床危险人群，医嘱予留陪护理医嘱，医护加强宣教，制定病员家属告知书。④制定跌倒危险人群宣教模板，完善护理记录，制作防跌倒坠床醒目标牌，以提醒护士及患者注意防范，对危险人群进行重点交接班。⑤丰富健康宣教方式。口头、书面、案例讲解及微信公众号向患者及家属讲解跌倒坠床的相关知识，并引起重视。制定跌倒坠床宣教效果评价表，及时对跌倒坠床高危患者进行效果评价，对掌握不全的患者及家属再次进行宣教，直到完全掌握跌倒坠床相关知识。制作防跌倒知织展板展示在病房走廊处，各病房张贴起床3部曲及防跌倒十知彩页，指导患者措施落实。⑥加强心理护理。很多患者由于自尊心很强，拒绝别人的帮助，也容易导致跌倒的发生,护理人员加强心理护理，经常与患者和家属沟通，了解患者的需求，帮助患者克服心理问题。⑦卧床生活不能自理的患者在病床护理栏挂挂篮，方便患者吐痰及扔垃圾，减少患者起身次数。⑧提供简易坐便器、助行器，护士对行动不便患者指导使用。⑨宣教视频内容，包含病房基本设施使用，起床3部曲、防跌倒坠床，于患者入院第3天，由责任护士负责播放宣教。⑩责任护士针对步态评分低的老年患者进行步态功能锻炼，提高患者的步态稳定性。针对有跌倒危险的老年患者，与医生进行联合查房，对患者护理过程中存在的难点、重点进行讲解，与医生一起进行风险告知，提高患者及家属的风险防范意识及配合程度。将住院患者跌倒坠床等安全风险因素制作成模板嵌入医生医患者沟通告知书，医生第1次与患者沟通时签署后存档保存。组织护士学习更改流程、制度及新增防跌倒措施，制定具有专科特色的跌倒危险因素评分表，学习评分内容及评估方法，并进行跌倒措施具体落实。

1.3 观察指标

比较两组护士对防跌倒知识考试成绩、患者及家属对防跌倒措施配合情况、老年跌倒危险人群跌倒发生率及护理满意度。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

RCA组护士防跌倒知识考试成绩（96.37±2.56）分，高于常规组的（86.09±4.98）分，差异有统计学意义（t=4.234，P＜0.05）；陪伴人员防跌倒措施护理配合94.51%、护理满意率99.33%，高于常规组的78.30%、95.28%，差异有统计学意义（χ2=32.091、8.973，P＜0.05）；RCA组跌倒发生率0.00%低于常规组0.63%，差异有统计学意义（χ2=4.742，P＜0.05）。见表1。

表1 呼吸内科老年患者RCA与常规护理效果比较[n（%）]

3 讨论

呼吸科跌倒影响因素复杂，包括护理人力资源缺乏，尤其是在中班或者是夜班的时候，不能及时巡视病房，与患者的沟通减少，不能准确地了解患者的需求，过分地依赖家属及护工[6]；家属对患者的关心不够，过分高估患者的能力，导致患者住院、外出或者是上厕所无人陪伴，增加了患者跌倒坠床的危险性[7]；患者不熟悉医院的环境，环境光线昏暗，厕所、走廊无扶手、床档未及时拉起，患者的裤子、鞋子不合脚等都容易导致患者跌倒坠床[8]；部分患者在接受治疗的时候，使用的药物当中包含镇静、催眠和降压类，在一定程度上影响患者行为能力[9]；另外多数患者年龄大、病情重、身体基础状况也比较差，很多还丧失了正常的生活行为能力，自理能力评估为中、重度依赖，因此呼吸内科老年患者是跌倒高危人群[10]，住院期间跌倒的发生，不仅会给患者带来身体上的损伤，有时还会发生较为严重的医患者纠纷[11]。

患者安全是当前医学研究和医疗事件的重要课题，跌倒的护理重点在于正确的评估与预防，由于患者病情的可变性，仍会有不可预知的潜在危险[12]，需要长期地不断寻求与积累，以便更科学、有效地预防住院患者的跌倒[13]。RCA法起源于上世纪70年代，在石油、化工、制造业等应用较为广泛，且被证明是一种非常实用有效的事故分析方法[14]，RCA法应着重加强住院患者安全管理，特别是呼吸内科患者防跌倒的安全管理，通过根本因分析法对老年住院患者跌倒进行研究分析，从医院宣教流程、制度，陪伴护理人员，医护人员，患者本身疾病以及其他干扰因素，对存在的不可控因素进行积极探讨，找到潜在根本原因，在原有跌倒危险因素评分表的基础上，制作具有呼吸专科特色的防跌倒危险因素评分表，进行危险人群筛选，扩大防跌倒措施落实人群，对危险人群进行重点防范，变处理事故为主动性维护理和预防[15]，不断完善现有流程制度，积极采用老年患者易于接受、理解的宣教方式，从硬件设备上，辅助防跌倒工具，以及人员的培训教育等方面，将现有不可控跌倒因素积极转换为可控因素[16]，从而减少老年住院患者跌倒事件的发生[17]。结果RCA组护士防跌倒知识考试成绩（96.37±2.56）分高于常规组的（86.09±4.98）分（P＜0.05）；陪伴人员防跌倒措施护理配合94.51%、护理满意率99.33%高于常规组的78.30%、95.28%（P＜0.05）；跌倒发生率0.00%低于常规组的0.63%（P＜0.05）与张秀波等[18]报道的应用根本原因分析法，住院患者跌倒0.35‰下降至根本原因分析法前的0.00‰（χ2=4.251，P＜0.05），患者满意度97.67%高于RCA前的93.44%（χ2=6.256，P＜0.05）一致。

综上所述，对于呼吸内科老年患者实施RCA分析，可帮助管理层透过问题看本质，从而找出根本原因并加以解决，从而提高护理人员防跌倒知识水平，患者配合防跌倒措施护理，降低了跌倒不良事件的发生，提高满意度，值得应用。