江昭林

膝关节前交叉韧带(ACL)损伤大多数是由于运动时强度过大或者运动姿势错误引起，部分由于交通事故引起，多发生于青壮年。ACL断裂后容易继发膝关节稳定性降低和运动致残，最后逐渐演变为膝骨关节炎。因此，ACL断裂后如何有效地恢复膝关节稳定性与本体感觉成为临床研究的热点。2016年1月～2018年12月，我科在关节镜下取自体半腱肌、股薄肌肌腱保留残端重建38例ACL断裂患者，临床效果确切，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组38例，男26例，女12例，年龄18～60岁。左膝25例，右膝13例。合并伤：24例膝关节半月板损伤，5例胫骨平台和(或)股骨髁关节软骨损伤。主要临床症状：膝关节疼痛、无力和关节错动感，下地负重活动时打软腿。术前常规检查：Lachman试验(+)、前抽屉试验(+)，膝关节MRI检查显示 ACL有明显的断裂痕迹，Lysholm评分为44～57(50.27±6.33)分，膝关节屈曲活动度为110°～137°(124.50°±12.55°)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署手术知情同意书。38例患者全部取同侧半腱肌、股薄肌2根肌腱治疗。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉或经口插管全身麻醉。患者平卧位。麻醉成功后再次进行患侧膝关节Lachman试验以及前抽屉试验，证实是阳性，然后在大腿中上段捆扎充气止血带，压力为50 kPa。 ① 关节镜下探查关节腔：做膝关节标准内外膝眼切口，窥探内部结构，充分明确膝关节ACL、半月板以及股骨髁、胫骨平台关节软骨损伤程度，依据伤情给予半月板缝合或成形治疗，给予软骨成形，并将多余的瘢痕等内部组织去除，但要小心保留ACL残存组织，特别是胫骨止点残端纤维组织，以使韧带重建术后可以早期获得血管化。② 准备自体移植物：以胫骨结节位置为准，于鹅足处做3～4 cm切口，找到相关的半腱肌、股薄肌肌腱组织并将其分离，勿损伤隐神经，将2根肌腱先后挑起，分别套上1根缝线作牵拉，屈膝90°，用取腱器沿肌腱向近端推拨，获取长度18～22 cm的腱性部分，剔除多余的肌肉组织，将肌腱成对组成4股，并将其编织起来，形成长9～11 cm、直径7～9 mm的肌腱移植物，然后给予预制牵张处理，牵引力为80 N，持续牵引5 min，使移植物紧张，将肌腱用纱布包裹好后放入生理盐水中浸泡。③ 建立骨隧道：胫骨隧道内开口位于髁间窝顶线后方或髁间棘前方约7 mm处，胫骨定位器按55°的角度将导针打入胫骨，按挑选适当大小的钻头以匹配移植物的直径，从最小号开始，依次钻入胫骨隧道。股骨隧道内口足印区的中心点位于髁间凹外侧壁的最低点向前5 mm、向过顶点5 mm处。参照ACL残端附着点，一般定位点于左膝1～2点钟位置，右膝10～11点钟位置，操作过程中勿使后壁爆裂。④ 置入和固定移植物：将编织好的4股肌腱移植物的一头套在合适规格的微型袢钢板上，顺着导针将引线直接牵进骨隧道中，反复屈伸膝关节，牵引导线，使钢板经过股骨外髁后完全翻转，并在C臂机透视下确认。从胫骨端拉紧移植物，后抽屉姿势下拉紧肌腱移植物反复做膝关节屈伸活动30次，准确测量骨道的直径，选择合适的螺钉进行固定胫骨。再次关节镜下探查确认肌腱移植物位置满意，伸膝位肌腱无撞击，再次进行膝关节Lachman试验和前抽屉试验检测均呈阴性。

1.3 术后处理常规给予膝关节冰敷冷疗消肿及抗感染治疗，术后当日嘱患者行患肢肌肉收缩训练，术后第2天在膝关节支具保护下不负重行走训练，术后2周逐渐进行膝关节屈曲、伸直康复功能锻炼，术后4～6周行渐进性负重活动训练，术后3个月进行功能性训练。

2 结果

患者均获得随访，时间12～20个月。术后患者均未出现切口感染、腘动脉血管损伤、下肢深静脉血栓、韧带二次断裂、关节失稳等严重合并症。术后1例下肢皮肤痛觉减退，给予营养神经等治疗5 d后逐渐恢复，考虑为术中使用止血带引起的神经损伤。Lysholm评分：术后6个月82～94(88.05±5.62)分，术后1年90～97(93.25±3.46)分，术后6个月、1年明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1年明显高于术后6个月，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，膝关节疼痛、无力症状明显改善，关节错动感消失，负重活动时未出现打软腿现象;膝关节屈曲活动度为125°～150°(140.45°±12.38°), 较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1～3。

3 讨论

ACL损伤的患者大多数会间接导致膝关节内、外侧半月板和股骨髁、胫骨平台软骨损伤，随之加快了膝关节的退变进程。经关节镜微创行ACL重建术，是现在膝关节ACL损伤较有效、较常采用的治疗措施。

3.1 自体半腱肌、股薄肌肌腱移植物的优点目前临床应用相对较多的ACL重建替代物有LARS人工韧带、同种异体韧带、自体肌腱移植物。LARS人工韧带操作简便，具有很好的初始强度及稳定性[2-3]，但是人工韧带材料费用高，存在排异反应、疲劳反应等风险，临床应用受到限制。同种异体韧带有细菌感染、HIV及乙肝病毒感染、移植物的强度不够、免疫排斥反应等潜在风险，且增加了手术费用[4]，临床应用极少。自体肌腱移植物具有韧带愈合时间短、无排异反应、手术费用低等优点，且避免了传染性疾病的传播。大多数的骨科医生比较喜欢采用髌腱和自体半腱肌、股薄肌等作为移植物。 髌腱中1/3移植物具有强度大、腱骨愈合快的优点，能够让膝关节早期得到优良的初始稳定性，然而，取肌腱处可能发生髌骨骨折、膝前疼痛和股四头肌无力及隐神经髌下支受损的并发症[5]。为了应对这种问题，笔者采用4股单束自体半腱肌和股薄肌编织成新的ACL移植物组织，取材方便，无排异反应，操作简单，供区并发症小。但也可能出现隐神经损伤、大腿内侧取腱部疼痛、屈膝力量减弱等并发症。在临床上，学者们对于选择几股半腱肌和股薄肌肌腱作为移植物的意见不一致。大多学者认为单束4股半腱肌、股薄肌肌腱重建ACL比骨-髌腱-骨强度更大，更能达到生物力学平衡。袁和森[6]对36例患者采用自体半腱肌、股薄肌肌腱移植重建ACL的研究显示，4股腘绳肌腱达到的极限荷载强度明显强于ACL，切取半腱肌、股薄肌肌腱基本不影响膝关节的稳定性，术后膝关节的屈伸活动明显优于髌骨骨腱，疼痛程度低于髌骨骨腱。

图1 患者，男，23岁，ACL断裂，行关节镜下保留ACL残端重建术，术中取自体半腱肌、股薄肌肌腱作为移植物 A.术前DR片,未见明确异常；B.术前MRI，显示ACL断裂信号; C. 术中肌腱移植大体照片；D.术后DR片，显示钢板位置正常；E.术后半年MRI，显示重建的ACL连续性好，愈合良好；F.术后1年MRI，显示重建的ACL塑形好，愈合良好

3.2 保留ACL残端的意义手术成功的关键在于两点，其一是重建韧带后的自身本体感觉修复程度；其二是重建韧带后的膝关节功能性稳定，两者缺一不可[7]。ACL先天含有丰富的且极其重要的本体感觉器官，它提供膝关节前后向和旋转向稳定性。这两项稳定性的恢复程度是衡量ACL是否成功重建的重要指标。膝关节中众多的本体感觉器官都位于ACL胫骨侧残端纤维内部，而股骨侧相对较少。临床上ACL股骨侧易发生断裂，因而本组尽可能充分保留胫骨止点侧的ACL残端，对于股骨侧的ACL残端可广泛清理，以便充分暴露股骨隧道开口的手术视野，便于手术操作。将残留的ACL组织保留有以下意义：① 减少了膝关节腔的手术操作，内环境破坏小。② 残余组织的保存限制了滑液在骨隧道内的传播，可以显著改善肌腱与骨隧道的结合，促进骨内移植的愈合，患者可以更早期运动。③ ACL胫骨残端血管提供移植物的血管来源，使得交叉韧带与原来残留的组织紧密接触，使ACL重建术后能早期重建新生血管。④ 有利于重建术后ACL支配神经的恢复。ACL残端纤维内的本体感受器需要有正常的神经支配，假如切除了残端，术后肌腱很可能失去感知能力，这将明显降低膝关节功能的恢复速度，有碍于重建的膝关节ACL再次得到神经支配。

图3 患者，女，33岁，ACL断裂，行关节镜下保留ACL残端重建术，术中取自体半腱肌、股薄肌肌腱作为移植物 A.术前DR片，未见明确异常；B.术前MRI，显示ACL断裂信号；C.术中肌腱移植大体照片；D.术后半年MRI，显示重建的ACL连续性好，愈合良好；E.术后1年MRI，显示重建的ACL塑形良好，愈合良好

3.3ACL重建手术中保留胫骨残端的关键点① 选择导针的胫骨隧道穿出内口点时，要将导针尖对准胫骨前ACL附着处中点稍微偏后的位置，可以避免发生髁间窝撞击。② 创建胫骨隧道时，争取将导针自ACL残端中心点穿出，有利于改善移植肌腱的血供和滑膜环绕。③ 扩大胫骨隧道时注意挑选钻头，从最小型号开始，逐渐增大，顺着残端纤维进入，不可随意改变方向，尽可能减少肌纤维的损伤。但是，对于初学者而言，想要准确、高效地实施手术具有较大的挑战，术中可能出现胫骨隧道内口定位不准确，偏离正常的解剖位置，导致膝关节在屈伸活动过程中移植物长度发生变化或者出现撞击现象[8]。