张 亚，蒋学军，李健华，杨 挺，秦敬合，李 博

股骨转子间骨折是老年人常见的创伤性疾病。非手术治疗容易出现严重的卧床并发症，导致高致残率及致死率[1]，早期手术内固定骨折端已成为治疗的共识。近年来，髓内固定以独有的优势已逐步取代髓外固定。2016月1月～2019年1月，我科采用体表精确定位微创股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定治疗28例老年股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组28例，男19例，女9例，年龄60～91岁。均为新鲜股骨转子间骨折。骨折Evans分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型12例，Ⅲ 13例，Ⅳ型2 例。受伤原因：车祸伤1例，摔伤27例。受伤至手术时间1～5 d。

1.2 术前准备入院后完善相关检查及评估。对于无头部损伤及凝血异常的患者给予低分子肝素钙抗凝至术前1 d。合并内科基础疾病的患者必要时请相关科室会诊，积极调整至可耐受手术后尽早手术。注意检查电解质情况，预防电解质紊乱。加强营养，预防肺部感染及压疮等并发症发生。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，健肢置于外展架上，患肢内收伸直位内旋10°～15°于牵引架上，患侧臀部稍垫高。C臂机透视髋关节正、侧位，当骨折复位满意后，在髋关节大转子顶点处用1枚克氏针定位髓内钉导针的进针点及确定切口的位置，另外沿股骨颈方向在体表放置2枚克氏针，透视确定导针的进入方向及切口的位置，然后标记定位。于股骨转子近端做2.0～2.5 cm纵行切口，钝性分离，于股骨大转子顶点中前1/3稍偏内处钻孔并插入导针，沿导针扩髓后插入合适的髓内钉，C臂机透视瞄准器经过定位点，钻入导针至股骨颈内，使导针正位处于股骨颈的中下1/3处，侧位处于股骨颈正中部，使导针尖部不要穿过股骨头且距离股骨头关节面0.5～1.0 cm，测量导针长度，沿导针使用空心钻钻孔后打入长度合适的螺旋刀片，逆时针旋转将螺旋刀片锁定，瞄准器下经皮置入1枚远端锁钉，主钉近端拧入螺帽完成固定。冲洗切口，仔细止血，不放置引流，逐层缝合。

1.4 术后处理术后24～48 h应用抗生素预防感染。术后6 h皮下注射低分子肝素钙0.2 ml，术后第1天开始每天皮下注射低分子肝素钙0.4 ml直至出院，出院后改口服利伐沙班预防深静脉血栓至术后5周。术后当天指导患者进行患肢小幅度被动功能锻炼，对于无肌间静脉血栓的患者使用下肢气压泵预防深静脉血栓形成。术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼及患肢小幅度主动伸屈功能锻炼，之后逐渐增加患肢伸屈活动范围。术后3～5 d出院。术后6周根据骨折愈合情况决定患肢负重情况。

2 结果

术中均未输血，术中出血量10～80 ml，手术时间45～90 min，住院时间5～12 d。术后均未出现切口感染、深静脉血栓等并发症。患者均获得随访，时间12～24个月。骨折愈合时间2.5～3.5个月。末次随访时，摄X线片复查显示骨折端均愈合良好，无内固定松动、断裂等；采用髋关节功能Harris评分评定疗效：优17例，良9例，可2例，优良率26/28。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 手术方式及内固定物的选择过去因条件限制，股骨转子间骨折常采用皮牵引或骨牵引术治疗，并发症多，致残率及病死率均较高。随着社会发展以及医疗器械不断的改进，如果没有明显手术禁忌，内固定手术已成为治疗股骨转子间骨折的首选。手术治疗股骨转子间骨折可分为髓外固定和髓内固定2种方式。髓外固定有锁定钢板及动力髋螺钉等。过去动力髋螺钉被认为是治疗股骨转子间骨折的金标准，但手术创伤大、手术时间长、出血多、抗旋转能力差，其用于治疗粉碎性骨折时易导致髋内翻畸形及内固定物疲劳性断裂等。目前髓内固定手术治疗是老年股骨转子间骨折的临床主流选择[2]。因髓内固定系统力臂短、弯矩小，接近负重力线，更加符合生物力学的要求；且术中多不用显露骨折端，软组织损伤小，与髓外固定相比更有优越性[3]。髓内固定目前常用的有Gamma钉、InterTan髓内钉及PFNA等。闭合复位PFNA固定治疗股骨转子间骨折，可有效减少因长期卧床引起的并发症，术后患者可早期活动[4]，骨折端固定牢固且愈合快，可早期恢复髋关节的功能，提高患者生活质量。本研究均采用体表精确定位微创PFNA固定治疗股骨转子间骨折，疗效满意。我们认为体表精确定位微创PFNA固定术有如下优点：① 切口小，创伤小，术后无需引流，患者术后疼痛明显减轻，骨折端愈合较快，关节功能恢复良好。② 手术操作时间短，出血量少，术中无需输血，减少了输血风险，节约了紧张的血液资源。③ 内固定可靠，可以早期进行功能锻炼，术后并发症少。④ 住院时间短，节约了医疗资源，也大大减轻了患者的经济负担。

3.2围手术期注意事项① 老年患者基础疾病较多，术前应完善检查，积级治疗基础疾病，必要时请相关科室会诊，待病情平稳后尽早手术。② 术前应在电脑中测量髓腔的粗细。术中选用髓内钉时应先选择稍细的主钉，如果髓内钉过粗，插入时易致复位好的骨折端移位。髓内钉插入时要感觉稍有阻力为宜。③ 要合理利用复位技巧，尽可能闭合复位，减少对骨折断端血运的破坏，以利于骨折端的愈合。对于难复位的股骨转子下及转子间骨折，如要获得良好的复位，需术者在C臂机透视下反复调整[5]。

图1 患者，女，69岁，摔伤致左股骨转子间骨折，行体表精确定位微创PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术前体表定位；C.术后3 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；D.术后1.5个月X线片，显示骨折对位良好

在牵引床上骨折复位满意后体表精确定位可明显减小切口的长度，减少创伤。④ 大转子的进针点应选择在股骨大转子顶点中前1/3稍偏内处。若进针点偏外可导致大转子劈裂，而偏内会从梨状窝进入，可引起骨折端移位，偏前或偏后时又都难以使螺旋刀片产生有效加压。近端开髓时要快钻慢进，确保股骨近端完整的骨性隧道，防止插主钉时骨折端移位[6]。⑤ 髓内钉主钉插入时应当匀力缓慢旋入，如果暴力锤击主钉尾部易致内固定物周围骨折。⑥ 术后应加强营养及早期进行功能锻炼。对于无肌间静脉血栓及深静脉血栓的患者建议早期使用气压泵治疗以促进双下肢血液循环。⑦ 围手术期应合理使用低分子肝素钙以预防深静脉血栓。对于合并脑外伤的患者，为防止脑血管意外发生，禁用低分子肝素钙。⑧ 定时翻身，注意预防压疮、肺部感染、尿路感染等并发症的发生。

综上所述，采用体表精确定位微创PFNA固定治疗老年股骨转子间骨折不仅切口小，而且还具有手术时间短、出血量少、住院时间短、内固定可靠、并发症少、关节功能恢复良好的优点。

图3 患者，女，70岁，摔伤致左股骨转子间粉碎性骨折，行体表精确定位微创PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术前体表定位；C.术后5 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好 图4 患者，女，67岁，摔伤致左股骨转子间粉碎性骨折，行体表精确定位微创PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间粉碎性骨折；B.术前体表定位； C.术后3 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；D.术后2.5个月X线片，显示骨折愈合良好