刘 燕，刘红伟，刘艳静

华北石油管理局总医院：1.临床营养科；2.儿科；3.护理部，河北沧州 062552

过敏性紫癜(AP)多见于青少年及儿童，男性发病率高于女性，是一种与免疫功能紊乱相关的血管炎，常出现小动脉血管及毛细血管壁纤维样坏死的病理改变，血管周围出现炎性细胞浸润，导致多器官损伤及出血[1]。AP可由感染、药物、食物等诱发，不管何种原因诱发的AP均可累及消化道，以消化道症状为突出症状时即为腹型AP[2]。目前，对腹型AP的发病机制尚不完全清楚，肠道黏膜屏障功能及肠道菌群越来越引起研究者的关注。肠道菌群紊乱可导致肠道黏膜屏障障碍，增加肠道黏膜通透性，使内毒素及病原菌易位，导致肠源性内毒素血症，进一步加重肠道黏膜屏障损伤程度[3]。为缓解急性期腹型AP患儿胃肠道症状，常需禁饮、禁食，使患儿处于营养缺乏高风险状态。丙氨酰-谷氨酰胺具有改善腹型AP患儿营养状况，减少症状反复及缩短病程的作用[4]。 双歧杆菌三联活菌散对肠道黏膜屏障功能有保护作用[5-6]。本研究以强化营养联合双歧杆菌对腹型AP患儿进行治疗，发现其AP症状、肠道功能、肠道菌群及营养状态均得以改善。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月至2018年11月本院收治的117例腹型AP患儿为研究对象。纳入标准：(1)所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学(第7版)》腹型AP诊断标准，初次发病且未经过其他药物治疗；(2)年龄3～11岁，消化道症状较典型；(3)入院时血清清蛋白水平<100 g/L，需给予营养支持；(4)生命体征稳定。排除标准：(1)确诊为AP，但无消化道症状；(2)肝肾功能异常，具有静脉激素治疗、静脉营养禁忌证，合并氨基酸代谢障碍等疾病。根据治疗方案不同，将117例患儿分为对照组与观察组。对照组57例，其中男38例，女19例；年龄3～11岁，平均(5.61±2.37)岁；体质量12～30 kg，平均(19.61±3.49)kg；观察组60例，其中男39例，女21例；年龄3～11岁，平均(5.91±2.55)岁；体质量13～29 kg，平均(19.55±3.37)kg。两组性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患儿家属对本研究知情同意，且均已签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核通过后进行。

1.2治疗方法 所有患儿均给予西咪替丁、抗过敏、抗血小板凝集、改善血管通透性、补充维生素、维持电解质平衡等常规治疗，并进行饮食限制，根据病情需要予以静脉激素治疗。对照组在常规治疗基础上，给予丙氨酰-谷氨酰胺注射液(多蒙特，四川科伦药业股份有限公司，药品规格为100 mL∶20 g，国药准字H20043702)进行营养强化，该药为高浓度溶液，输注前，必须与含有氨基酸的溶液相混合，再与载体溶液按照1∶5的比例一起输注，混合液中丙氨酰-谷氨酰胺最大浓度不超过3.5%，每天1次，单日剂量1.5 mL/kg，连续14 d。观察组在对照组治疗的基础上，联合服用双歧杆菌三联活菌散(培菲康，上海上药信谊药厂有限公司，药品规格：每袋1 g，国药准字S10970105)，每天3次，每次1.0 g，早、中、晚以温水冲服，连续14 d。

1.3标本采集 患儿于治疗前、治疗7 d时空腹状态下，抽取静脉血4 mL，离心处理，收集血清标本，低温留存备用。均于住院治疗前、治疗7 d时留取患儿粪便标本于—70 ℃冻存待检。

1.4观察指标 (1)临床效果比较。比较两组患儿治疗期间症状反复、住院天数、腹痛天数、皮疹天数、静脉激素使用情况、体质量、禁食>5 d的情况。(2)肠道黏膜屏障功能评估。酶学分光光度法检测D-乳酸(D-L)和二胺氧化酶(DAO)水平，酶联免疫吸附试验法检测血清内毒素(LPS)水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。(3)营养指标检测。免疫比浊法检测血清视黄醇结合蛋白(RBP)、转铁蛋白(TRF)和前清蛋白(PA)，十二烷基硫酸钠血红蛋白测定法检测血红蛋白(Hb)，双缩脲法检测血清清蛋白(ALB)。(4)双歧杆菌/大肠杆菌比值(B/E值)。采用16SrDNA荧光定量PCR技术检测粪便中双歧杆菌和大肠杆菌数量，PCR引物由北京赛百盛基因有限公司合成。以DNA拷贝数的对数值表示肠道菌群。当B/E值>1时，肠道定植能力正常，B/E值≤1时，肠道定植能力降低。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 经治疗后，虽然观察组症状反复和禁食>5 d的比例稍低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组静脉激素使用和体质量降低比例明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组住院天数、腹痛天数、皮疹天数和静脉激素使用时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组症状反复、静脉激素使用、体质量降低、禁食>5 d比例比较[n(%)]

表2 两组治疗期间住院天数、腹痛天数、皮疹天数及静脉激素使用时间比较

2.2两组肠道黏膜屏障功能比较 治疗前，对照组和观察组D-L、DAO和LPS水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组D-L、DAO和LPS水平均降低，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组D-L、DAO水平明显低于对照组，差异有统计学意义(t=0.281 7，P<0.05；t=0.302 1，P<0.05)，LPS水平与对照组比较，差异无统计学意义(t=0.543 2，P>0.05)。见表3。

表3 两组肠道黏膜屏障功能各项指标比较

2.3两组各项营养指标比较 治疗前，两组血清RBP、TRF、PA和ALB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清RBP、TRF、PA和ALB水平均升高，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组血清RBP、TRF、PA水平升高更明显，与对照组比较，差异有统计学意义(t=2.761 2、3.002 3、2.129 4，P<0.05)。见表4。

表4 两组各项营养指标比较

2.4两组双歧杆菌、大肠杆菌数量及B/E值比较 治疗前，两组双歧杆菌数量、大肠杆菌数量和B/E值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组双歧杆菌、大肠杆菌数量及B/E值均升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组双歧杆菌、大肠杆菌数量及BE值较对照组升高更明显，差异有统计学意义(t=2.232 1、1.431 2、2.463 1，P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后双歧杆菌、大肠杆菌数量及B/E值比较

3 讨 论

AP患儿禁食、禁饮、出血及腹泻影响患儿胃肠道对营养的吸收，作为维持身体内环境稳定的基础物质，营养素是生长发育期儿童需要的基本要素，患病期间，蛋白质合成少于分解，负氮状态的机体免疫力下降，体质量下降，进一步影响患儿的康复[7-8]。有文献报道，丙氨酰-谷氨酰胺可改善低体质量儿及早产儿的胃肠道黏膜屏障，促进营养吸收，可保护胃肠功能，用于炎性肠道疾病的营养治疗等[9]。有研究发现，腹型AP患儿以肠道黏膜屏障功能受损最为突出，因便血、腹痛等因素影响患儿营养摄入，丙氨酰-谷氨酰胺可降低静脉激素使用的天数及比例，减少治疗过程中消化道症状反复的比例，与促进黏膜修复和免疫调节关系密切[10-11]。丙氨酰-谷氨酰胺的营养支持可促使急性期腹型AP患儿临床获益。

近年来，有研究结果显示，腹型AP发病机制与肠道黏膜屏障功能障碍及肠道菌群紊乱相关，肠道菌群的失调会弱化或破坏肠道生物屏障，增加病原菌潜入及定植的机会。腹型AP患儿可累及微动静脉及毛细血管，可引发局部血栓堵塞血管，致肠道黏膜充血肿胀等，使肠道黏膜通透性升高[12]。双歧杆菌三联活菌散由长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌组成，有文献报道，温水口服后3种菌群定植于肠道黏膜并大量繁殖，可提高肠内益生菌群数量，使梭状芽孢杆菌、肠杆菌等致病菌数量相对减少，菌群失调得以纠正，肠道微生态平衡得以重构，肠道对病原菌入侵的抵御能力增强[13-14]。有研究结果显示，双歧杆菌三联活菌散还可加快腹型AP患儿皮疹消退，减少肠源性内毒素血症发生的概率，从而减轻肠道黏膜受损，并能降低血清降钙素原、肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平[15]。本研究结果显示，采用丙氨酰-谷氨酰胺联合双歧杆菌三联活菌散治疗患儿与单纯采用丙氨酰-谷氨酰胺营养治疗患儿比较，症状反复和禁食>5 d的比例差异无统计学意义(P>0.05)，但住院天数、腹痛天数、皮疹天数、静脉激素使用时间及比例、体质量降低比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其可能与丙氨酰-谷氨酰胺可纠正负氮平衡，双歧杆菌可加快皮疹消退，减少LPS，保护肠道黏膜受损相关。受损的肠道黏膜通透性增加，D-L和DAO大量进入血液，肠道中的细菌及脂多糖大量易位，导致内毒素血症。通过肠道黏膜屏障评估发现，联合治疗后，患儿血清D-L、DAO和LPS水平明显降低，提示双歧杆菌三联活菌散具有辅助治疗肠道黏膜屏障受损的作用。血清ALB是反映营养状况的常用指标，包含总蛋白、RBP、TRF、PA等，营养缺乏表现为相应的血清ALB水平低下。联合治疗患儿与单纯采用丙氨酰-谷氨酰胺治疗患儿的血清RBP、TRF、PA水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明联合治疗后，患儿得到了更加充分的营养支持，蛋白质合成量增加，体质量消耗降低，有助于患儿康复。肠道菌群与过敏性疾病相关，正常的肠道菌群有利于幼儿免疫系统发育，也是肠道黏膜免疫系统建立的重要刺激因素，其直接作用于免疫细胞及免疫相关调节因子。本研究发现，联合治疗后B/E值升高明显，更有利于巩固患儿肠道菌群架构，刺激免疫系统和肠道黏膜功能增强。

综上所述，强化营养联合双歧杆菌较单独强化营养更有利于改善腹型AP患儿症状、保护肠道黏膜屏障功能，使患儿获得更好的营养支持。