血清OPG、ALP及NT-proBNP对血液透析患者并发心血管疾病的预测价值*

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018年1月至2019年6月在本院行MHD治疗的140例患者为MHD组。纳入标准：(1)接受规律性MHD治疗1年以上，每周透析3次，每次4 h；(2)病情稳定，临床资料完整。排除标准：(1)既往发生过心律失常、心力衰竭、先天性心脏病、冠心病等心脏疾病；(2)急慢性感染、恶性肿瘤及自身免疫性疾病；(3)合并甲状腺疾病、内分泌疾病、骨科疾病等影响骨代谢状况的疾病；(4)并发严重肝胆疾病或消化系统其他功能、呼吸系统功能严重异常；(5)近3个月内使用过激素、免疫抑制剂或胰岛素类药物；(6)并发神经或精神疾病，不积极配合治疗；(7)临床资料不全。140例MHD患者中男88例，女52例；年龄40～71岁，平均(57.09±7.09)岁；体质量指数(BMI)为20～27 kg/m2，平均(23.47±2.82)kg/m2；原发疾病包括肾小球肾炎59例，高血压肾病34例，糖尿病肾病34例，多囊肾13例；并发CVD患者51例(CVD组)，未并发CVD患者89例(无CVD组)。另选取同期在本院体检的80例健康体检者为健康组，其中男44例，女36例；年龄40～68岁，平均(56.53±6.83)岁。两组受试者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经本院医学伦理委员会审批，纳入患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1基础资料收集收集所有患者入组时临床基础资料，包括原发病、透析龄、BMI、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)等指标。

1.2.2血清OPG、ALP及NT-proBNP水平检测采集所有受试者体检或入院当天空腹静脉血5 mL，待血液凝固后，以3 000 r/min离心10 min，离心半径为8 cm，取血清后置于-80 ℃保存。采用酶联免疫吸附试验法检测血清OPG、ALP及NT-proBNP水平，OPG检测试剂盒购自英国IDS公司，ALP及NT-proBNP试剂盒购于上海凯博生化试剂有限公司。

1.3跟踪随访所有MHD患者在门诊跟踪随访1年，根据临床症状或影像学检查明确CVD发生情况，包括心律失常(依据心电图及症状表现诊断)、心力衰竭[纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ级以上]、心绞痛、心肌梗死、心脏骤停、心源性死亡等。CVD由2位经验丰富医师共同诊断，若意见不统一则由第3位医师核实。以发生CVD或随访1年为随访终点，根据随访期间是否发生CVD分为CVD组(51例)和无CVD组(89例)，总体随访时间截至2020年6月30日。

2 结果

2.1MHD组与健康组血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比较与健康组比较， MHD组血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 MHD组与健康组血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比较

2.2CVD组与无CVD组基础资料比较 CVD组与无CVD组性别、年龄、原发病、BMI、BUN、Scr、LDL及HDL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；CVD组透析龄明显高于无CVD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3CVD组与无CVD组血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比较 CVD组血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明显高于无CVD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4CVD组中不同透析龄患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比较 CVD组患者中，透析龄<72个月和透析龄≥72个月患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 CVD组与无CVD组基础资料比较

组别nBMI(x±s,kg/m2)BUN(x±s,mmol/L)Scr(x±s,μmol/L)LDL(x±s,mmol/L)HDL(x±s,mmol/L)CVD组5123.14±2.719.22±1.15331.47±37.652.56±0.611.23±0.15无CVD组8923.65±2.878.96±1.21322.08±35.742.48±0.591.25±0.14χ2/t1.0321.3291.4670.7450.515P0.3040.1860.1450.4580.607

表3 CVD组与无CVD组血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比较

表4 不同透析龄CVD患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比较

2.5MHD患者发生CVD的多因素分析 Logistic回归分析显示，透析龄长，OPG、ALP及NT-proBNP升高是导致MHD患者并发CVD的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 MHD患者发生CVD的多因素分析

2.6血清OPG、ALP及NT-proBNP对MHD并发CVD的预测价值血清OPG预测MHD并发CVD的ROC曲线下面积(AUC)为0.869，OPG的最佳诊断临界值为315.94 ng/L，灵敏度和特异度分别为78.4%、84.3%；血清ALP预测MHD并发CVD的AUC为0.881，ALP的最佳诊断临界值为87.38 IU/L，灵敏度和特异度分别为70.6%、87.6%；血清NT-proBNP预测MHD并发CVD的AUC为0.864，NT-proBNP的最佳诊断临界值为593.86 ng/L，灵敏度和特异度分别为74.5%、88.8%。见表6。

表6 OPG、ALP及NT-proBNP对MHD并发CVD的预测价值

3 讨论

流行病学调查显示，全球慢性肾脏病(CKD)发病率高达14.3%，中国现有CKD患者1.19亿左右，且随着老龄化的加剧，CKD的患病率呈现快速增长趋势[8]。终末期肾病(ESRD)是慢性肾脏病的终末期阶段，由于肾功能逐渐下降，体内毒素逐渐蓄积，患者出现电解质紊乱、贫血、营养不良及代谢异常等现象[9]。MHD是目前ESRD患者延续生命的主要方法，能有效延长患者生存期和提高患者生活质量，但在透析过程中容易发生CVD，严重者可因CVD导致死亡[10]。

有研究发现，MHD患者多存在微炎性反应和代谢异常现象，机体长期处于此状态会造成心肌损伤，引起CVD的发生[11]。OPG为分泌型糖蛋白，存在于骨组织、血管壁及血清中，参与骨重构、血管钙化和免疫调节等生理过程[12-13]。有研究发现，OPG可作为评估CVD发生及发展的参考因子，在血管损伤及动脉粥样硬化患者血清中OPG水平明显升高，且其水平与冠状动脉病变程度呈正相关[14]。ALP是广泛存在于体内的生物标记蛋白，能反映骨细胞生成、分化活性及血管钙化等状况。ALP能促进水解磷酸酯，其水平升高会加剧血管内皮功能紊乱，加快血管钙化进程，最终导致CVD的发生[15]。NT-proBNP能够抑制交感神经兴奋和血管内皮细胞的生长，同时具有利尿、利钠和促血管扩张的作用[16]。NT-proBNP是判断心功能状况的重要因子，当心脏负荷剧增或心室壁压力过大时，心室肌细胞大量合成并释放NT-proBNP，导致血清NT-proBNP水平明显升高[17]。因此，临床上将NT-proBNP作为判断心力衰竭等急慢性心功能疾病的参考指标。本研究结果显示，MHD组血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明显高于健康组，说明MHD可能会导致血清中OPG、ALP及NT-proBNP水平升高。MHD患者治疗过程中使用钙磷结合剂，导致机体骨代谢和矿物质代谢异常，造成不同程度的血管钙化，最终引起CVD的发生。在不同透析龄患者中血清OPG、ALP及NT-proBNP水平无明显差异，但Logistic回归分析显示，透析龄长，OPG、ALP及NT-proBNP升高是导致MHD患者并发CVD的独立危险因素，进一步证实OPG、ALP及NT-proBNP表达与MHD治疗过程中CVD发生存在密切关系。

CVD对血液透析效果和MHD患者预后会产生极大影响，甚至威胁患者生命安全，早期预测CVD的发生对于改善患者预后具有重要意义。近年来，随着彩色多普勒超声、心脏血管造影及螺旋CT等技术的发展，MHD患者CVD检出率明显升高，患者生存率也有所提高[18]。然而，影像学检查仅能检查出已存在的心脏病变，不能预测CVD的发生，且容易受肥胖、胸廓畸形等因素的影响，导致检测结果不准确。CVD在发病初期可能无明显的器质性异常现象，但相关生物标志物水平已发生改变，检测这些生物标志物能够为预测CVD提供参考。本研究中，血清OPG、ALP及NT-proBNP预测MHD患者并发CVD的AUC分别为0.869、0.881、0.864，说明这3项指标检测对MHD治疗过程中并发CVD具有良好的预测价值。根据ROC曲线可获得最佳诊断临界值，OPG为315.94 ng/L，ALP为87.38 IU/L，NT-proBNP为593.86 ng/L，提示当血清OPG、ALP及NT-proBNP水平超过此临界值时，患者发生MHD风险较高，应积极干预。因此，监测MHD患者透析期间血清OPG、ALP及NT-proBNP水平有助于早期预测和评估发生CVD的风险。

综上所述，血清OPG、ALP及NT-proBNP水平升高是MHD并发CVD的重要危险因素，监测血清中OPG、ALP及NT-proBNP水平对早期预测MHD患者发生CVD具有重要参考价值。