乔平平 朱丽萍 杨少华

安徽省阜阳市人民医院儿科，安徽阜阳 236000

儿童重症监护室（PICU）中患儿常需接受机械通气支持，以保持气道通畅，维持通气功能及呼吸循环正常运转，从而促进患儿病情转归，改善预后[1]。但部分PICU 患儿在机械通气过程中存在人机对抗现象，不仅影响机械通气效果，还会造成通气困难、脱机延迟[2-3]。同时人机对抗还可增加循环负担，易引起患儿窒息、休克，部分严重者可危及生命，且机械通气并发症风险也将升高，增加不良结局风险[4]。可见，尽早明确PICU 机械通气患儿人机对抗发生的影响因素，采取合理干预措施，对减少人机对抗发生、改善患儿预后有积极意义。目前，有关成人机械通气过程中人机对抗发生影响因素的研究较多，且已证实缺氧未得到纠正、气道痉挛等因素均可导致人机对抗的发生[5-6]。但上述因素是否也作为PICU 患儿人机对抗发生影响因素尚无统一定论，且相关研究较少。为指导未来对PICU 机械通气患儿更好地预防人机对抗，本研究重点观察安徽省阜阳市人民医院（以下简称“我院”）PICU机械通气患儿人机对抗发生情况，并分析人机对抗发生可能的影响因素。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻选取2018 年1 月—2020 年5 月我院PICU接受治疗的84 例机械通气患儿为研究对象。其中男57 例，女27 例；年龄1 个月～13 岁，平均（6.78±1.02）岁；疾病类型：重症肺炎37 例，颅内出血6 例，外科术后15 例，脑炎10 例，糖尿病酮症酸中毒1 例，毛细支气管炎1 例，颅内恶性肿瘤1 例，喉炎1 例，吸入性肺炎1 例，脑干损伤1 例，脑性瘫痪1 例，呼吸循环衰竭3 例，烫伤1 例，混合气体中毒1 例，婴儿低血糖症1 例，假性低醛固酮血症1 例，溺水1 例，胰腺炎1 例。本研究经我院医学伦理委员会批准，患儿家属对研究内容知情同意，并签署研究知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①机械通气时间＞24 h；②入住PICU时间＞24 h；③使用监护仪器。排除标准：①伴有中枢损害导致呼吸频率过快；②合并脏器相关疾病，如先天性心脏病、肝衰竭等；③低血容量，平均动脉压≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 方法

1.3.1 人机对抗评估及分组方法 参照文献[7]，依据患儿临床表现及呼吸机监测信息判定。根据人机对抗的判定标准，将发生人机对抗的患儿纳入发生组，剩余患儿纳入未发生组。

1.3.2 基线资料调查方法 自制基线资料调查问卷，详细记录患儿一般情况，内容包括：①性别（男、女）；②年龄；③有无气道痉挛（可见通气不畅、缺氧等）；④气道分泌物量（收集患儿24 h 气道分泌物，天平称重，记录气道分泌物量）；⑤有无呼吸机相关方面原因，包括呼吸机参数设置不当、漏气等；⑥有无哭吵大闹；⑦有无气管插管位置不当，包括气管固定不妥或移位等；⑧PICU 入住时间；⑨体重指数[体重指数=体重（kg）/身高（m）2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；患儿人机对抗的影响因素采用logistic 回归分析。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICU 机械通气患儿人机对抗发生的单因素分析

84 例PICU 机械通气患儿中，有20 例患儿发生人机对抗，发生率为23.81%（20/84）。两组性别、年龄、PICU 入住时间、体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组气道分泌物量及气道痉挛、呼吸机相关方面原因、哭闹大吵和气管插管位置不当发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 PICU 机械通气患儿人机对抗发生的单因素分析

2.2 PICU 机械通气患儿人机对抗发生的多因素分析

将单因素分析结果显示差异有统计学意义的变量作为自变量纳入并进行变量说明，见表2。将PICU机械通气患儿人机对抗发生情况作为因变量（1=发生，0=未发生），行单项logistic 回归分析，并建立多元logistic 回归模型，在校正各资料之间的相互影响后，结果显示，有气道痉挛、有呼吸机相关方面原因、有哭吵大闹、有气管插管位置不当、气道分泌物量多是PICU机械通气患儿人机对抗发生的影响因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

表2 自变量赋值说明表

表3 PICU 机械通气患儿人机对抗发生的多因素分析

3 讨论

机械通气可在治疗原发病的同时，提供给患病个体足够的气体交换，以解除呼吸肌疲劳，并预防通气相关并发症的发生[8]。但受多种因素影响，PICU 机械通气实施过程中仍会出现人机对抗现象，加重病情，增加病死风险[9-10]。因此，探讨影响PICU 机械通气患儿人机对抗发生的因素，对促进患儿良性预后意义重大。

本研究纳入的84 例PICU 机械通气患儿中，有20 例（23.81%）发生人机对抗，提示PICU 机械通气患儿中人机对抗的发生风险较高，早期预防尤为关键，而早期预防需明确发生的相关影响因素。本研究将全部可能的因素纳入，通过单因素与多因素分析发现，有气道痉挛、有呼吸机相关方面原因、有哭吵大闹、有气管插管位置不当、气道分泌物量多是PICU 机械通气患儿人机对抗发生的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。

气道痉挛可使气道狭窄，气道阻力增加，易导致通气不畅、呼吸困难，增加人机对抗发生风险[11]。并且气道痉挛可增加呼吸肌做功，使机体发生缺氧，导致呼吸浅且快，进一步增加人机对抗风险[12-13]。对此，建议可为伴有气道痉挛的机械通气患儿合理使用支气管扩张剂或改用压力控制通气，减少人机对抗。有研究发现[14-15]，β 受体激动剂治疗气道痉挛，起效速度较快，但该方法实施前需确保气道内分泌物充分清除。

呼吸机在正常运行过程中，其回路管道隐蔽性破损漏气通常较难以发现[16]。当存在呼吸机通气参数设置不合理、呼吸机漏气等情况时，可导致肺通气量降低，分泌物逐渐渗入气道内，加重气道阻塞，机体缺氧，易引发人机对抗[17-18]。对此，建议PICU 机械通气患儿若在排除自身因素外，人机对抗现象仍无法解除时，调整呼吸机参数，检查管道回路情况，及时清理积水。

接受机械通气治疗的患儿常需接受多种侵袭性操作干预，易出现哭吵大闹，导致患儿自主呼吸与呼吸机出现同步性差异，引起人机对抗[19-20]。同时，机械通气患儿常与父母隔离，陌生感高，使患儿恐惧、焦躁情绪加重，进一步增加人机对抗风险[21-22]。对此，建议医务人员可采用讲故事、言语安慰等方式及时安抚患儿情绪，争取获得患儿积极配合，必要时可使用镇静剂。

气管插管位置不当可减少肺容量，增加气道压力，引起呼吸困难，导致人机对抗[23]。气道分泌物量多可阻塞气管，通气受阻，易引发人机对抗[24-25]。对此，建议为患儿加强抗感染治疗，适时吸痰，定时翻身。而针对气管插管位置不当导致的人机对抗风险，可通过拍片确定插管位置，适当调整位置和深度。

综上所述，部分PICU 机械通气患儿仍有人机对抗风险，可能与患儿气道痉挛、呼吸机相关方面原因等因素有关，临床应重视存在上述影响因素的患儿，及时干预，减少人机对抗发生。