汪学玲 徐 慧

四川大学华西医院康复医学中心 康复医学四川省重点实验室 四川成都 610041

肘关节由桡骨上端、尺骨及肱骨下端构成，发生骨折后，肘关节功能及关节活动度变差，影响患者正常生活[1]。手术治疗肘关节骨折效果确切，但因肘关节部位三个关节均处于同一滑膜腔内，关节囊与周围肌肉及韧带联系紧密，行手术治疗后，患者肘关节制动时间长，易出现关节挛缩，不利于肘关节活动度及功能恢复，实施康复锻炼尤为必要[2-3]。常规康复锻炼以被动训练为主，因护士操作水平、患者配合度影响，患者康复效果不理想[4]。持续静态牵伸逐渐被用于肘关节骨折患者术后康复锻炼中，配合机械装置，根据组织应力松弛原理，可提高患者康复效果[5]。基于此，本研究进一步观察肘关节骨折患者行持续静态牵伸联合被动运动训练的获益。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择四川大学华西医院2018 年1 月—2020 年1 月收治的70 例肘关节骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各35 例，70例患者研究期间均无失访。对照组年龄52～64 岁，平均（58.31±4.42）岁；男19 例，女16 例；骨折类型：尺骨冠状突骨折10 例，肱骨内上踝骨折9 例，挠骨小头骨折7 例，尺骨鹰嘴骨折8 例，其他1 例；骨折原因：摔伤9 例，坠落伤9 例，车祸伤13 例，打架伤4 例；骨折至入院时间4～16 h，平均（9.71±2.35）h。观察组年龄51～63 岁，平均（58.73±2.65）岁；男20 例，女15 例；骨折类型：尺骨冠状突骨折9 例，肱骨内上踝骨折9 例，挠骨小头骨折8 例，尺骨鹰嘴骨折8 例，其他1 例；骨折原因：摔伤8 例，坠落伤9 例，车祸伤13 例，打架伤5 例；骨折至入院时间4～16 h，平均（9.59±2.41）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。医院医学伦理委员会批准本研究，患者及家属知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合有关肘关节骨折的诊断标准[6]；②有明确的外伤史，均为单侧发病；③行X 线检查明确肘关节骨折情况；④行术后检查确定患者局部复位及固定状况满意。排除标准：①合并骨折前肘关节畸形者；②合并骨关节炎者；③合并肘关节手术史者；④合并骨肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 两组均行切开复位内固定术治疗，术后实施抗感染治疗。对存在骨质疏松的患者，实施抗骨质疏松治疗。术后复查可见复位及固定状况满意。

1.3.2 对照组 实施被动运动训练，术后1～3 d，行被动拉伸、弯曲肘关节锻炼，患者取坐位，护士握住患者腕部及上臂，作小幅度拉伸及弯曲，指导患者在训练过程中握拳、松拳，2 次/d；术后4～5 d，行上肢肌肉锻炼，患者取坐位，支撑患者臂部，指导患者握拳10 s，做10 次后放松臂部肌肉，训练3～4 次/d；术后6 d～24 周，行肩关节移动锻炼，患者取仰卧位，护士握住患肢，摆放成肘部弯曲90°，逐渐施力使患肢离开床面，指导患者深呼吸，行关节屈曲锻炼，并行肩部内收和外展，做10 次后放松臂部肌肉，训练3～4 次/d。治疗至术后24 周，由护理人员或家属协助患者进行训练。

1.3.3 观察组 在对照组基础上，实施持续静态牵伸，仪器选用天津盛鑫体育用品有限公司SXL-117 型肘关节屈伸训练器，患者佩戴训练器，在远离肘关节处使用松紧螺旋扣，在肘关节功能障碍方向中拧紧、加压，患者感觉到有一定酸痛后，训练时患者肘关节屈曲幅度约为伸展≤15°，屈曲≤147°，20～30 min/次，2～3 次/d。治疗至术后24 周。

1.3 观察指标

随访24 周，指导患者定期复查，于术前，术后2、6、12 及24 周时，①评估肘关节功能：采用Mayo 肘关节功能评分（Mayo Elbow performance score，MEPS）[7]评估，总分为0～100 分，评分越高，患者肘关节功能越好。②肘关节活动度评估：由同一位护士采用量角器测量，每个时间点均测量3 次取平均值。③记录康复时间：包括肘关节功能改善时间及骨折愈合时间。其中肘关节功能改善以MEPS＞60 分为标准。④记录并发症：切口感染、切口延迟愈合、深静脉血栓、压疮。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t 检验，组间单个指标多个时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后肘关节功能比较

整体分析发现：两组MEPS 评分组别、时间点、组别时点交互作用比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示随时间延长，两组肘关节功能逐渐改善；进一步两两比较：组内比较：两组患者术后2 周、6 周、12 周、24 周MEPS 评分均较术前升高，组内各时点间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：两组术前MEPS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后2 周、6 周、12 周、24 周MEPS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后MEPS 比较（分，）

表1 两组手术前后MEPS 比较（分，）

注：与同时点对照组比较，aP＜0.05；与同组术前比较，bP＜0.05；与同组术后2 周比较，cP＜0.05；与同组术后6 周比较，dP＜0.05；与同组术后12 周比较，eP＜0.05。MEPS：Mayo 肘关节功能评分

2.2 两组手术前后肘关节活动度比较

整体分析发现：两组肘关节活动度组别、时间点、组别时间点交互作用比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示随时间延长，两组肘关节活动度逐渐改善；进一步两两比较：组内比较：两组患者术后2 周、6 周、12 周、24 周肘关节活动度均较术前升高，组内各时间点间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：两组术前肘关节活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后2 周、6 周、12 周、24 周肘关节活动度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后肘关节活动度比较（°，）

表2 两组手术前后肘关节活动度比较（°，）

注：与同时点对照组比较，aP＜0.05；与同组术前比较，bP＜0.05；与同组术后2 周比较，cP＜0.05；与同组术后6 周比较，dP＜0.05；与同组术后12 周比较，eP＜0.05

2.3 两组术后康复时间比较

观察组肘关节功能改善时间及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后康复时间比较（d，）

表3 两组术后康复时间比较（d，）

2.4 两组并发症发生情况

两组均无并发症发生。

3 讨论

手术治疗较保守治疗效果确切，可清除致痛因子，恢复肘关节结构，及时缓解局部疼痛和肿胀[8-9]。但因肘关节构成较为复杂，术后制动时间较长可发生关节囊挛缩及肌肉挛缩，引起肘关节功能障碍，还应结合康复锻炼[10]。实施常规康复锻炼时，患者对护士的依赖性大，出院后进行自主锻炼的难度大，积极性差，不利于关节功能恢复[11-12]。且患者住院期间由护士协助进行康复锻炼，护士力度控制不当可对患者造成二次损伤，影响关节功能恢复[13]。

采用机械装置辅助康复锻炼，有助于精确施力，康复锻炼强度符合患者需求，患者出院后可自行使用机械装置，利于肘关节功能恢复[14-15]。多方研究还指出，康复训练辅助装置可改善患者训练依从性，提高患者活动范围和精细运动能力，适用于骨折治疗[16-18]。本研究将持续静态牵伸联合被动运动训练应用于肘关节骨折患者中，结果显示，整体分析发现：两组MEPS 评分及肘关节活动度组别、时间点、组别时间点交互作用比较差异有统计学意义（P <0.05），提示随时间延长，两组肘关节功能及肘关节活动度逐渐改善。主要原因在于，肘关节屈伸训练器为塔式结构，可远离关节运动轴心位置，减轻关节压力，主要作用于患者关节囊及外部，有助于减轻关节压力，并提供充足的牵引力，发挥被动牵引训练作用，进而改善骨代谢，促进功能恢复[19-20]。此外，肘关节屈伸训练可通过施加压力，使肘关节被动伸展及屈曲，增加关节活动范围，并可牵伸纤维组织，使纤维组织软化，预防肌腱、肌肉粘连，使关节腔维持一定间隙[21-22]。

本研究结果还显示，观察组肘关节改善时间及骨折愈合时间均短于对照组，提示持续静态牵伸联合被动运动训练可缩短肘关节骨折患者康复时间。主要原因在于，肘关节屈伸训练器可控制患者行牵伸训练的强度，进而有效改善周围软组织内循环，促进患者软组织、骨骼修复及肌肉功能恢复，有助于骨折愈合[23]。此外，肘关节屈伸训练器可改善局部血液循环，使局部神经再生，进一步促进患者骨折处病变组织愈合[24-25]。两组术后住院期间均无并发症发生，证实持续静态牵伸联合被动运动训练在肘关节骨折术后应用安全性较好。因本研究未能探讨患者术后疼痛程度、二次损伤情况，结论尚有局限，应增加上述指标探讨，进一步证实持续静态牵伸联合被动运动训练对肘关节骨折术后患者的治疗效果。

综上所述，持续静态牵伸联合被动运动训练治疗肘关节骨折安全性好，可改善肘关节功能及活动度，促进患者术后康复。