洪秋阳 刘晓静 王桂玲

北京中医医院顺义医院针灸科，北京 101300

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是腰椎间盘发生退行性病变，纤维环破裂、髓核突出，从而压迫刺激相应节段的神经根，引起腰腿疼痛或麻木等临床症状，以L4/5和L5/S1椎间盘突出在临床中最常见[1]。随着社会发展，电子设备的普及应用，LDH 的发病率越来越高，与年龄、工作负荷、劳动量等因素密切相关，以25～50 岁人群高发，且有年轻化的趋势[2]。目前西医临床上主要有微创手术和保守治疗两类，符合手术指征的比例不高，而保守治疗症状缓解率仅为60%左右，两者在远期疗效上差异不大，且手术存在费用高和复发等因素[3-4]。独活寄生汤具有祛风湿止痹痛、补益肝肾的作用，符合腰椎间盘突出症的病机，“王氏腰痛八针”是京城名医王乐亭先生治疗腰腿痛的经验方。本研究在独活寄生汤治疗基础上，联合针刺“王氏腰痛八针”治疗腰椎间盘突出症，观察其对患者临床症状的改善作用，以及对血清疼痛相关介质的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

80 例腰椎间盘突出症患者均来自2017 年6 月—2019 年6 月北京中医医院顺义医院（以下简称“我院”）针灸科门诊，采用随机数字表法将其分为观察组40 例、对照组40 例。其中观察组男23 例，女17 例；年龄23～62 岁，平均（43.51±5.26）岁；病程1～16 个月，平均（8.15±3.72）个月；病变部位：L3-L4突出8 例，L4-L5突出15 例，L5-S1突出17 例。对照组男21 例，女19 例；年龄22～63 岁，平均（42.68±6.13）岁；病程1～15 个月，平均（7.94±3.31）个月；病变部位：L3-L4 突出7 例，L4-L5突出17 例，L5-S1突出16 例。两组患者性别、年龄、病程、病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《腰椎间盘突出症（第4 版）》[5]中相关标准。中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中肝肾亏虚、寒湿痹阻型腰椎间盘突出症的辨证标准。主症：腰痛，伴臀部或下肢放射疼痛或麻木；次症：腰酸痛，腰腿冷痛重着，肢体发凉，腿膝乏力，少气倦怠；舌脉：舌淡红，苔白，脉沉细。

1.3 纳入标准

①符合腰椎间盘突出症的西医诊断标准和中医辨证标准者；②年龄18～65 岁；③腰椎间盘突出症病程＜24 个月；④疼痛视角模拟（VAS）评分≥3 分；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有腰椎滑脱、腰椎骨折以及腰椎间盘突出压迫马尾神经或脊髓，具备手术指征者；②既往有脊椎手术史；③合并有严重心脑血管、肝、肾、血液等疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并有精神类疾病或不能配合完成治疗和随访者。

1.5 治疗方法

对照组给予独活寄生汤[7]口服治疗，药物组成：独活30 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、牛膝15 g、细辛3 g、秦艽10 g、茯苓15 g、肉桂6 g、防风10 g、川芎10 g、党参10 g、甘草10 g、当归10 g、赤芍10 g、生地黄15 g，加水煎煮至400 mL，每日1 剂，分早晚2 次温服，每次200 mL，连续服用2 周。观察组在对照组的基础上加用针刺“王氏腰痛八针”治疗，取穴：腰阳关、命门、肾俞（双）、大肠俞（双）、委中（双），腰痛掣腿加环跳。操作方法：患者取侧卧或俯卧位，选用0.30 mm×40～75 mm 一次性无菌针灸针，穴位皮肤常规消毒，腰阳关、命门深刺入腰椎间隙中，提插捻转使之得气，肾俞和大肠俞针刺得气后行提插捻转补法，委中直刺得气后行提插捻转平补平泻手法，环跳直刺后以出现电击样感觉并向下传导至足为佳，留针30 min，每日治疗1 次。连续治疗2 周。

1.6 观察指标

运用VAS 评分法[8]、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）[9]、Oswestry 功能障碍指数（ODI）[10]评定疗效，分别于治疗前、治疗2 周后及随访3 个月时对两组患者进行评价。

血清疼痛介质水平：分别在治疗前后采集两组患者空腹静脉血5 mL，以离心半径10 cm、3000 r/min离心10 min 后取上层血清检测，用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中前列腺素E2（PGE2）、5-羟色胺（5-HT）和β-内啡肽（β-EP）的水平，均严格按照试剂盒（北京中杉金桥生物技术有限公司，生产批号：20170316）说明书进行操作。

疗效评定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]评定临床疗效。痊愈：腰腿痛及相关症状消失，恢复正常工作和生活；显效：腰腿疼痛等症状明显改善，直腿抬高试验接近70°；有效：腰腿痛等症状有所好转，活动轻度受限；无效：经治疗后症状、体征无改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，当满足正态和方差齐性时，组间比较采用独立样本t 检验，自身前后比较采用配对t 检验，不满足则采用秩和检验，重复测量的数据比较采用重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后不同时间点VAS、JOA、ODI 评分比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05），提示在治疗腰椎间盘突出症的临床效果上观察组比对照组更好。进一步两两比较，组内比较，治疗2 周后及随访3 个月时两组患者VAS 评分和ODI 评分均低于治疗前、JOA评分高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；组间比较，观察组在治疗2 周后及随访3 个月时VAS评分和ODI 评分均低于对照组、JOA 评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后不同时间点VAS、JOA、ODI 评分比较（分，）

表1 两组患者治疗前后不同时间点VAS、JOA、ODI 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。VAS：疼痛视觉模拟评分；JOA：日本骨科协会评估治疗分数；ODI：Oswestry 功能障碍指数量表

2.2 两组患者治疗前后血清疼痛介质水平比较

治疗前两组患者各血清疼痛介质水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后两组患者血清PGE2、5-HT 水平较治疗前均降低，β-EP 水平较治疗前升高（均P＜0.05）；组间比较，观察组治疗后PGE2、5-HT 水平均低于对照组，血清β-EP 水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清疼痛介质水平比较（）

表2 两组患者治疗前后血清疼痛介质水平比较（）

注：PGE2：前列腺素E2；5-HT：5-羟色胺；β-EP：β-内啡肽

2.3 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

3 讨论

腰椎间盘突出症的典型症状为腰痛、或伴下肢放射痛或麻木，其特点为病程长、迁延不愈、反复发作。如何有效缓解腰椎间盘突出症患者的临床症状、改善长期预后是当代医学研究的热门方向之一[11]。PGE2是疼痛因子，其含量增多可引起疼痛阈值下降[12]；5-HT 是神经递质，能将疼痛信号通过大脑皮质传入中枢，从而产生疼痛感觉[11]；β-EP 主要通过作用于神经组织中阿片受体而起到镇痛或抗伤害性感受[13-14]。西医治疗主要以抗炎止痛、脱水、营养神经、物理疗法等，大部分患者可以缓解症状，但复发率高，且易引起胃肠道等不良反应，从而影响了LDH 患者治疗的耐受性和依从性[15]；手术治疗易出现多种术后并发症且非完全根治。

腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”“痹证”范畴，是本虚标实之证，治疗上以祛风散寒除湿、补益肝肾、通络止痛为基本治则。本研究通过针刺结合独活寄生汤治疗达到祛邪与补益并用，标本兼治。“腰痛八针”具有滋补肝肾、强腰壮脊、疏通经脉的作用，主治风寒侵袭、肾虚腰腿疼痛[16]。命门、腰阳关为督脉穴，督脉起于胞中，贯脊络肾，肾主骨，二穴合用补肾、壮筋骨、强腰脊；大肠俞、肾俞为足太阳膀胱经穴，大肠俞理气活血、疏通经脉，肾俞培补肾气、强健腰脊，肾与膀胱相表里，太阳经主一身之表，《灵枢·营卫生会》[17]：“卫出下焦”，因此补肾气可以固护卫气，以上四穴相配可以主治外感内伤腰痛。委中为足太阳经穴，又名血郗，可以疏通膀胱经瘀滞的气血，使腰部瘀滞消散，从而达到通而不痛[18-19]。《百症赋》[20]：“后溪、环跳，腿疼刺而即轻”，环跳为足少阳经与足太阳经的交会穴，主治腰腿疼痛，下肢痿痹[21]，具有益肾强腰、疏通经脉的作用，为治腰腿痛病之要穴。

独活寄生汤出自《备急千金要方》[22]，记载：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风得之。不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重，或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方。”是治疗痹病、腰腿痛的名方[23]。方中独活、细辛、防风祛风除湿、散寒止痛，当归、川芎、党参、茯苓、甘草补益气血活血，杜仲、牛膝、寄生、补益肝肾，诸药合用具有祛风除湿散寒、益气活血、滋补肝肾之功效，其中细辛、独活、秦艽对痹病疼痛具有较强止痛作用，配合补肝肾益气血药物，标本兼治，从而具有较好的近远期疗效。有研究显示独活寄生汤具有抗炎、镇痛、调节免疫作用，活血化瘀，消除水肿，加速炎性物质清除，改善腰椎神经功能[24-26]。

本研究通过客观量化的评分得以证明其疗效及安全性，通过血清疼痛介质水平检测揭示其有效性的可能作用机制，研究结果提示针刺联合独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症可以显著改善患者的临床症状，减轻疼痛，改善腰部功能，并具有较好的远期疗效，可调节疼痛介质水平，值得临床应用推广。