袁云东 王艳君 齐立卿

1.河北中医学院第一附属医院骨三科，河北石家庄 050011；2.河北中医学院第一附属医院针灸科，河北石家庄 050011

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨关节炎中最为常见的一种类型，其早期表现为膝关节的肿胀、疼痛、活动受限，发展到后期会出现关节僵硬甚至关节畸形，往往对患者的生理和心理造成极大的伤害。临床研究发现，老年人为该疾病的高发群体，并且调查显示近33%的老年人患有不同程度的膝关节疼痛，且威胁着其正常生活[1]。就目前的流行病学结果来看，超过65 岁的人群，患该疾病的率达85%[2]。KOA 是一种慢性退行性疾病，病因尚不明确，原发性KOA 与遗传和体质有一定关系；继发性KOA 可能由创伤、炎症、长时间损伤等引起；生化因素方面考虑和软骨细胞新生与坏死的平衡被打破有关，从而导致膝关节囊内的微环境发生改变，所以中老年多发；从力学方面研究可能与关节退化和韧带松弛导致关节失稳有关[3]。随着医疗水平的快速发展，医学方面的研究工具与研究方式及检测技术水平都在飞速提高，人们开始从免疫因子方面研究KOA[4]。Shi 等[5]通过研究发现KOA 患者血液和关节液中白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎症因子显著高于正常人群，因此从免疫因子方面评价KOA 疗效具有非常重要的意义。目前西医在KOA 的治疗方面多以口服非甾体抗炎药为主，且氨基葡萄糖胶囊治疗KOA 效果明显，特别是对早期的KOA 患者效果更好[6]。但是在治疗的同时可能伴随着极大的副作用，尤其是长期服药，很多患者难以忍受，依从性差；比较而言，针灸治疗讲究整体治疗，标本兼治，患者依从性较好，副作用鲜见。针灸治疗寒湿痹阻型KOA 中使用次数最多的腧穴为犊鼻，应用频率最高的经脉为足阳明胃经和足太阴脾经，常用腧穴主要分布在下肢，重视局部取穴和循经辨证取穴[7]。针灸可有效改善重度KOA 患者膝关节功能，减轻疼痛症状[8]。齐立卿教授采用灵枢开阖针法治疗寒湿痹阻型KOA，取得了显著的效果。灵枢开阖针法主要以《内经》六经“开阖枢”理论及“阴病治阳，阳病治阴；上病治下，下病治上”的针法为理论基础[9]，根据辨证结果分别在患侧下肢及对侧上肢的开阖经之经络循经取穴，取穴方便，疗效确切。现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北中医学院第一附属医院（以下简称“我院”）骨三科2018 年2 月—2020 年2 月符合寒湿痹阻型KOA 诊断标准的门诊患者，筛选出依从性较好的患者，共117 例。在告知患者治疗方法及研究内容，并取得其知情同意后，采用计算机随机法将其分为治疗组和对照组，其中治疗组（灵枢开阖针法）59 例，对照组（普通针刺）58 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 以中华医学会骨科分会颁布的《骨关节炎诊疗指南（2018 版）》[10]为诊断KOA 的参考标准：①近1 个月内反复的膝关节疼痛；②X 线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50 岁；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音（感）。满足诊断标准①+（②、③、④、⑤中任意2 条）可诊断为KOA。

1.2.2 中医证型诊断标准 以国家中医药管理局“十二五”国家级规划教材《中医病证诊断疗效标准》[11]为诊断中医证型的参考标准，其中寒湿痹阻型KOA 主要症状和体征为：膝关节酸困疼痛，痛有定处，有明显的重着或肿胀感，关节屈伸不利，严重者关节可见明显变形，畏寒肢冷，遇寒痛甚，得热痛减。舌质淡，苔白腻，脉濡。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①满足寒湿痹阻型KOA 的中西医诊断标准；②充分告知患者及其家属本研究的内容，并获得及家属的知情同意。

1.3.2 排除标准 ①对针灸疗法强烈抵触或有晕针病史；②严重心脑血管疾病或肝肾功能不全等严重内科疾病；③凝血功能障碍或有出血倾向；④有精神疾患或精神障碍倾向。

1.4 方法

治疗组：采用灵枢开阖针法治疗1 次/d；嘱患者除去鞋袜，仰卧于治疗床上，暴露患侧下肢至膝关节上方，对侧上肢至肘关节上方，寻找痛点，以膝关节内侧疼痛为例，疼痛部位位于足厥阴肝经循行部位，下肢取穴以患侧下肢远端足厥阴肝经为主（行间、太冲等），配合厥阴经的阳经阖经阳明经取穴（条口、陷谷、足三里等）；对侧上肢则以手阳明经为主取穴（二间、三间、手三里等），配合太阳开经取穴（后溪、肩贞等）为辅。酒精消毒，依据进针部位深浅选取相应长度的毫针，进针角度与皮肤垂直刺入，得气为宜。针刺完毕后，嘱患者主动屈伸患侧膝关节，一般留针不超过5 min。

对照组：给予患者普通针刺治疗，取患侧血海、梁丘、膝阳关、阴谷、外膝眼、委中、委阳、阳陵泉、足三里、承山，提插捻转使针刺穴位得气后，留针30 min，1 次/d。两组均连续治疗2 周为1 个疗程。

1.5 观测指标

1.5.1 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）VAS[12]共10 分，得分越高，疼痛程度越高。选用一根带有10 个刻度的游标尺来进行测定，测量之前要告知患者0 代表无痛，10 代表最痛，然后让患者在治疗前后分别选择自己的疼痛值，并记录下来。

1.5.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）量表 WOMAC[13]评分主要从疼痛、僵硬、关节功能三大方面来评估膝关节的结构和功能，总共24 个项目，得分越高，表示患者关节功能越差，疼痛程度越高。治疗前后分别测定患者WOMAC 量表评分，并记录。

1.5.3 IL-1 和TNF-α 在治疗前后抽取患者关节液，采用酶联免疫吸附试验检测关节液中IL-1、TNF-α水平。

1.6 疗效判定标准

参考国家中医药管理局“十二五”国家级规划教材《中医病证诊断疗效标准》[11]，将寒湿痹阻型KOA的疗效划分为4 个等级，治愈：膝关节疼痛、肿胀等症状消失，膝关节活动正常，上下楼梯及行走均无疼痛，6 个月内未复发。显效：膝关节疼痛、肿胀等症状基本消失，膝关节活动正常，仅上下楼及蹲起时感到疼痛，6 个月内偶有复发。有效：膝关节疼痛、肿胀等症状明显减轻，膝关节活动轻度受限，长时间行走后疼痛有时加重。无效：膝关节疼痛、肿胀、关节活动受限等症状较治疗前无改变，甚至加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS、WOMAC 量表评分比较

治疗前两组VAS、WOMAC 量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组VAS、WOMAC 量表评分均低于治疗前，且治疗组VAS、WOMAC 量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS、WOMAC 量表评分比较（分，）

表2 两组治疗前后VAS、WOMAC 量表评分比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分；WOMAC：西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数

2.2 两组治疗前后IL-1、TNF-α 水平比较

治疗前两组IL-1、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组IL-1、TNF-α 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组IL-1、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后IL-1、TNF-α 水平比较（ng/mL，）

表3 两组治疗前后IL-1、TNF-α 水平比较（ng/mL，）

注：IL-1：白细胞介素-1；TNF-α：肿瘤坏死因子α

2.3 两组临床疗效比较

治疗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

KOA 为一种慢性膝关节退行性疾病，病理表现主要是膝关节软骨的变性、破坏和关节周围骨质增生，其发病可能受到年龄、性别、体重、代谢、创伤、炎症及遗传的影响[14-15]。KOA 的病理演变过程中，最初是关节软骨的退变、软化及糜烂，致使软骨下骨出现显露、硬化、囊变等改变；继而引发骨膜、滑膜的增生、关节囊的挛缩及周围软组织的病变、肌肉的萎缩和关节周围骨质增生，整个过程具有长期、缓慢及递进性。临床表现以疼痛为主要特征，可伴有休息痛、僵硬、肿胀，同时还可出现骨摩擦音、肌肉萎缩、关节活动障碍[16]。目前临床上KOA 发病机制并不明确，且患者发病早期亦无统一的诊断标准，临床上多以患者的症状、体征和影像学检查作为诊断依据[15]。随着研究的不断深入，发现该疾病可能与炎症、机械力学作用有一定的关系，尤其是炎症。相关研究表明，确诊的KOA 患者，经过非甾体抗炎药物对症处理后，IL-1、TNF-α 等炎症因子明显降低[17]。所以，对KOA 患者IL-1、TNF-α 等炎症因子进行分析，能够对预后起到一定的评估作用。本研究通过对两组治疗前后炎症因子IL-1 和TNF-α水平的比较，发现两组在治疗后IL-1 和TNF-α 均低于治疗前，说明两种方法对寒湿痹阻型KOA 的治疗均有降低炎症因子的效果。中医将KOA 归类于“骨痹”，其发病原因主要与体质因素及风、寒、湿邪的侵袭有关[18]。另外，老年人肝肾渐亏，气虚血弱，运化无力，津液失常，筋、骨、关节失养，若遇风邪，则筋脉拘急，气机失调，气血运行受阻；遇寒邪，则寒凝筋脉，关节僵硬，遇寒加重；遇湿邪，则湿邪留滞，关节痹阻，肿胀变形，活动受限。临床上将其基本病机归纳为寒湿阻络，经脉痹阻，故以温经通络，祛瘀止痛为治疗原则[19]。齐立卿教授结合六经辨证，根据疼痛部位之经络循行，以《内经》六经“开阖枢”理论及“阴病治阳，阳病治阴；上病治下，下病治上”的针法为理论基础，经过十余年临床经验，总结出了灵枢开阖针法，根据辨证结果分别在患侧下肢及对侧上肢的开阖经之经络循经取穴[20]。《灵枢·根结》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢，太阳与太阴互通则肺与膀胱通、脾与小肠通，阳明与厥阴互通则胃与心包通、肝与大肠通，少阳与少阴互通则心与胆通、肾与三焦通。敷布阳气谓之开，受持阳气谓之阖，转输阳气谓之枢；敷布元阴谓之开，受纳阴气谓之阖，转输阴气谓之枢。”[21]将开阖灵枢的意义分别归纳为敷布、受纳、转输3 个方面。太阳被称为三阳之表，气化主上行外达，敷布阳气于外；太阴肺主宣发敷布精微，太阴脾为胃行其津液，故太阳、太阴主开。阳明胃与大肠气化主内行下达，厥阴心包为神志之守护，厥阴肝藏阴血，故阳明、厥阴主阖。少阳能使阳气出于表里之间，调节内外阳气之盛衰，枢转表里之气；少阴心肾为水火之脏，心主血脉外达，肾主水主纳气，水火上下交通互济，故少阳、少阴主枢。三阳的开阖枢又分别与三阴的开阖枢为阴阳表里关系。根据传统针灸的基本理论，得气是针灸疗效的关键[22]。现阶段，借助发达的科技水平，更是对针灸进行了发展，使其成为临床操作中不可或缺的一部分[23]。传统针灸取穴一般以阿是穴及膝关节周围及下肢取穴为主，或髌周围刺结合温针灸治疗，也都取得了良好的效果[24]。灵枢开阖针法立足于开阖枢理论，操作注重经络循行交通和阴阳平衡。本研究通过远端肢体交叉“开阖经”取穴，不取局部，与常规取穴法比较，取穴方便，得气感强，起效快，不需长时间留针，一般能起到立竿见影的效果。本研究通过对治疗前后VAS 和WOMAC 量表评分进行评价，发现两组均能改善膝关节功能，缓解疼痛症状；且治疗组VAS和WOMAC 量表评分低于对照组。治疗组临床总有效率高于对照组，提示灵枢开阖针法相较普通针刺能够更好地改善寒湿痹阻型KOA 患者的膝关节功能和临床症状。

现阶段，KOA 发病因素仍不明确，治疗方法不完善，研究创新力缺乏，研究方案和统计方法有待提高。本研究虽然在一定程度上提示了灵枢开阖针法在治疗KOA 方面有明确效果，但止痛机制并不明确，另外对施针者手法及对《内经》理论的理解要求较高，不利于技术推广。在今后研究中还应扩大样本量，并加强基础理论及止痛机制方面的研究。