郑庆虎，刘 萍，陈祯祥，潘 芳，赖 平，伦宪鹏，王和平，王 浩，李 彬

（中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院，河南 郑州 450042）

1 临床资料

患者男，25岁，汉族。因左足跖多发疣状增生物3年到本院诊治。患者3年前无明显诱因于左足跖下方大约3cm处出现黄豆大小、呈淡黄色的丘疹，表面较粗糙，质地较硬，逐渐增大，数量亦逐渐增多，最大者约3.5cm×5.5cm，界限清楚，患者行动时，疼痛显著，给日常生活和工作带来极大影响。患者曾在外院接受过冷冻、手术切除和CO2激光治疗，但是效果均不理想。既往体健，并无免疫相关疾病史，为求进一步治疗，遂来本院就诊。皮肤科检查：左足跖多发大小不等的淡黄色角化肿物，表面较粗糙，质地较硬，界限清楚，有触痛感，最大者约3.5cm×5.5cm（见图1）。诊断：左足多发巨大跖疣。

治疗：首先对疣体采用液氮冷冻治疗，先把液氮倒入保温杯中，后用棉棒蘸取适量液氮，迅速置于患者跖疣部位，确保冷冻面积稍大于患处皮损范围，并按压（30～40）s，以上冷冻过程重复3次。如果病人皮损处角质较厚，可以适当增加冷冻次数或延长冷冻时间。调配20%盐酸氨基酮戊酸溶液（艾拉-上海复旦张江生物医药股份有限公司，国药准字H20070027）滴于摊薄的无菌脱脂棉上。采用塑料薄膜密封至少4层之后暴露患者皮损处，用光动力治疗仪[武汉亚格光电技术有限公司，波长（633±10）nm，功率密度（20～100）mW/cm2]进行局部照射，照射20min，能量密度（80～100）J/cm2。在采用照光治疗中，照光处稍疼痛，无特殊处理。照光治疗后，观察病患部位及周围组织，有稍许红肿，并出现持续疼痛，但患者可以忍受。同时给予患者胸腺肽肠溶片（黑龙江迪龙制药有限公司，国药准字H20058365）20mg，口服，3次/d；卡介菌多糖核酸注射液（浙江万晟药业有限公司，国药准字S33020001），0.1mg，肌注，隔日1次；重组人干扰素α-2b凝胶（兆科药业合肥有限公司，国药准字S20010054），局部外用，4次/d。1周之后来科复诊，病情明显好转，效果较佳，之后用相同参数每周采用1次艾拉-光动力治疗，病人总计5次采用艾拉-光动力治疗，首次采用光动力治疗1周后，皮损表层稍变平，比之前明显好转；第3次使用光动力治疗1周后，皮损面积较前明显缩小（见图2）；第5次光动力治疗1周后，皮损基本上得到恢复（见图3），左足跖下方巨大疣体已经完全消失不见，显露出之前因为切除疣体留下的疤痕。患者目前行动敏捷，脚步轻便，疼痛感消失，继续巩固治疗中。

图1 治疗前，左足跖多发大小不一的浅黄色质硬角化肿物，表面比较粗糙，界限清楚，患者有触痛感，最大者约3.5cm×5.5cm

图2 第3次冷冻结合光动力治疗1周后，皮损较前明显变平

图3 第5次冷冻结合光动力治疗后，皮损已大部分改善，未见明显疣状突起，左足跖下方巨大疣体完全消失，显露出以前因切除疣体导致的手术疤痕

2 讨论

跖疣发生在患者足部的寻常疣，通常是因人乳头瘤病毒（HPV）1、2、4型感染导致的；经久容易反复，难愈是其特点[1]。传统中医观点认为，局部腠理不密、气血失调是跖疣发病的内在原因；风热入内，凝聚于肌肤，气血瘀滞，筋气不荣，出现赘疣则是其发病的外在原因[2]。现代医学研究显示，HPV在患者发病后，它因为可以经行足部微小的皮肤损伤处传染到足部的其他位置，所以跖疣逐渐增多，皮损范围也渐渐扩大[3]。初始跖疣大小仅为小米粒样，但是伴随患者病情的进展，患者皮损面积逐渐扩大，能扩大到如黄豆、豌豆般大小，患者可伴随明显的挤压痛[4]。跖疣是皮肤科常见病，传染方式主要是通过直接接触进行传播。如果跖疣患者有明显的细胞免疫功能不良，容易造成患者病情迁延不愈。

HPV所致的跖疣不仅能够自身传染，形成明显的疣体，还会导致亚临床感染和潜伏感染，而这正是其容易复发的原因，因此难以得到根除[5]。顽固性跖疣是指行常规物理治疗以后，疣体形成更快，形成越来越多新的皮损，并且反复发作的跖疣。此病的治疗是以破除疣体、调节部分皮肤的生长、刺激部分或者全身免疫反应为主要方式。传统的治疗方法，比如电灼、调节免疫、化学法、冷冻、CO2激光及微波等，让患者承受较大的疼痛或折磨，病人耐受性弱，甚至有些病人即使进行深度的破坏性治疗，还是会出现复发的情况[6]。如果行激光治疗术后，一定要保护好创面，防止血浆或炎性渗出物污染周边创面，导致继发性感染，局部皮损及周边皮肤需要外涂相关抗病毒药物，如含有重组人干扰素α-2b成分的凝胶，防止创面渗出的血浆等成分中含有HPV，造成感染扩散。如果重症患者经济条件许可，可以肌注重组人干扰素α-2b注射液（4～8）周。

跖疣的感染途径主要是通过乳头瘤病毒，它具有复发率高、多发性、病程长的特点，液氮冷冻为常规的治疗方式，它不但治疗时间短、经济负担小，而且使用范围广、无需麻醉，这在一定程度上更受到患者的青睐，但治疗效果有局限[7]。然而最新研究证实，光动力疗法（PDT）作为一种物理治疗的新技术，它可以治疗各类疣体，具有高效、快捷、耐受性好等特点，目前主要用于治疗尖锐湿疣、寻常疣和跖疣等病毒疣[8-10]，它能消灭部分HPV病毒和被它感染的组织，降低复发率。在跖疣的治疗中，PDT得到大范围的应用，安全性增强，同时还能消灭细菌和真菌，有抗感染的功能，促使创面愈合[11]。近年来，有使用PDT治疗顽固性跖疣得到成功的研究，相比传统疗法，PDT疗法的复发率低，然而跖疣疣体比较厚的角质层、浸润较深的病变组织部分部位外用氨基酮戊酸药物，它的吸收渗透性不好，降低了疗效。如果使用液氮冷冻联合光动力治疗跖疣，则可弥补光动力治疗的不足，增强疗效，进一步降低复发率。

如果是没有基础性疾病的患者出现泛发性HPV感染，说明患者细胞免疫能力存在缺陷，在进行局部治疗的同时，一定要给予调节免疫的药物，如本例患者内服胸腺肽肠溶片，20mg，3次/d；肌注卡介菌多糖核酸注射液0.1mg，隔日1次，以增强患者免疫力；结合外用抗病毒药效果更好，例如本例病人局部外用重组人干扰素α-2b凝胶，4次/d；同时要注意，HPV感染的泛发性跖疣，尤其是角质层增生的部位，尽量不采用手术切除治疗。本例患者在外院采用手术切除后不久，局部跖疣很快复发，说明手术不适合治疗跖疣。近年来，学者们主张先去除跖疣疣体，再联合光动力治疗。本例患者就是采用液氮冷冻联合PDT治疗，取得了很好的疗效，采用联合治疗，不但能提高治疗效果，而且可以减少手术后留下瘢痕或者被感染的风险，治疗简单且容易实行，特别是针对难治性巨大跖疣，可以作为临床选择的治疗方案，是目前为止最有效、最可靠的方法之一，相对于CO2激光、冷冻这些传统的常规的治疗手段，PDT花费较多，笔者认为冷冻联合光动力疗法是临床上治疗顽固性巨大跖疣患者的候选方式。