陈梦馨，姜福琼，李晓岚

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

1 临床资料

患者男，65岁，因“右侧腰腹部红斑、水疱伴疼痛3d”于2020年12月26日入院。患者入院前4d无明显诱因，于右侧腰腹部出现红斑、簇集状水疱，伴皮疹区域烧灼样、针刺样阵发性疼痛，并于躯干多处出现绿豆至黄豆大小散发水疱，病程中无头晕、心悸、气促，无发热、畏寒，无腹痛、腹泻等不适，遂来本院门诊就诊。诊断：带状疱疹，予“盐酸伐昔洛韦、甲钴胺、加巴喷丁、醋酸泼尼松”治疗，但疼痛仍无缓解，为求诊治，再次就诊，以“播散性带状疱疹”收入院。既往有糖尿病病史10余年，用“门冬胰岛素30特充、阿卡波糖”降糖治疗。入院查体：系统检查未见特殊。专科情况：右侧腰腹部见条带状的紫红色斑片，其上见簇集状的绿豆至黄豆大小的丘疱疹、水疱，部分水疱破溃糜烂、并坏死、结痂，皮疹单侧分布，未超过前后正中线，前胸部、上腹部、背部散在数个黄豆大小的水疱，部分结痂（见图1）。实验室检查：空腹葡萄糖14.59mmol/L尿常规，尿糖4+；胸部CT，双肺上下叶多发条索影；腹部B超，脂肪肝；前列腺增生并多发钙化斑。

图1 患者皮疹图片A、B：右侧腹部、背部条带状红斑及簇集状水疱水疱，前胸散在数个红斑、丘疹；C：躯干散发黄豆大小水疱、结痂

诊断：播散性带状疱疹；2型糖尿病；脂肪肝；前列腺增生。

治疗：入院发现患者血糖控制不佳，调整降糖药物。门冬胰岛素特充：早中晚餐前各10u；地特胰岛素特充：晚上十点16u。控制血糖于正常，并予醋酸泼尼松片10mg，3次/d；盐酸伐昔洛韦分散片0.6g，3次/d；甲 钴 胺 片0.5mg，3次/d；维 生 素B1片10mg，3次/d；加巴喷丁胶囊0.3g，3次/d；洛索洛芬钠片60mg，3次/d。局部外擦喷昔洛韦乳膏、复方多粘菌素B软膏及臭氧水疗、红光治疗，患者皮损得到控制，疼痛渐缓解。

2 讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus,VZV）引起的病毒性皮肤病，是潜伏VZV感染的再激活表现。典型皮损沿某一神经呈带状分布于身体一侧，不超过正中线。在机体抵抗力低下的患者中，病毒可通过血行播散至全身，在局部发疹后数日内全身发生类似水痘样皮损，在原发或邻近皮肤皮损外出现20个以上的皮损，和/或累及内脏，引起脏器功能障碍，常伴有高热，病情严重可致死亡,称为播散性带状疱疹（disseminated herpes zoster）[1、2]。其发病的基础是人体对VZV的特异性细胞免疫力降低，最常见于HIV、肿瘤患者、免疫抑制剂使用者[3]。播散性带状疱疹在健康人中是相对罕见的。近年来，研究表明其也可发生于健康人。本例患者为老年男性的糖尿病患者，并且血糖控制不佳，有着带状疱疹的危险因素。

关于糖尿病与带状疱疹之间的研究表明糖尿病是带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛的重要危险因素[4]，糖尿病患者罹患带状疱疹风险增加，还会增强带状疱疹的严重性，而带状疱疹反过来可能会导致糖尿病的血糖恶化[5]。Odhaib等人[6]的一项研究表明带状疱疹（HZ）患者中发现潜在糖尿病的概率很高，带状疱疹可作为隐匿性糖尿病的一种表现。造成这些的原因可能如下：糖尿病患者的先天性和适应性免疫功能都会受损，对病毒的免疫应答能力下降，对常见的病毒感染风险较正常人有所增加[7]，糖尿病患者对VZV的特异性免疫力较正常人明显降低[8]。另外，糖尿病治疗药物如噻唑烷二酮、α-葡糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4）和胰岛素治疗可能会增加患者发生带状疱疹的风险[9]。对此，国外ACIP（the Advisory Committee on Immunization Practices）推荐患有慢性病如慢性肾衰竭、糖尿病等的成年人应该接种重组带状疱疹疫苗。Okamoto等人[10]研究表明疫苗可能会增强糖尿病患者对带状疱疹的免疫力。

对于播散性带状疱疹患者，早期的诊断及治疗极其重要，本例患者入院时诊断较为明确，予盐酸伐昔洛韦分散片0.6g，3次/d积极抗病毒治疗，并及时调整降糖药物后皮损逐渐消退，疼痛缓解，10d后患者出院，预后可。

综上所述，在未来对带状疱疹病人的诊治过程中，更应警惕患者是否存在隐匿的糖尿病。另外，对糖尿病患者接种带状疱疹疫苗可能会给患者带来一定益处。