彭丹丹，董伟兰，王贝贝，宣晓梅，张国强

临床资料

患者，男性，63岁。因右鼻唇沟后丘疹2个月就诊。2 个月前，患者右侧鼻唇沟出现一粟米大小丘诊，无自觉症状，曾数次出血；皮损逐渐增大。体格检查：一般情况良好，发育正常，营养中等，浅表淋巴结未触及增大，各系统检查未见异常。皮肤科情况：右侧鼻唇沟可见一绿豆大小黄色丘疹，呈半球形，直径约0.5 cm，中央有火山口样脐凹，可见血痂，凹陷边缘向内卷曲（图1）。血常规、凝血功能术前均正常。手术完整切除后行组织病理检查示：部分表皮缺如，真皮中上部可见一肿瘤团块，界限欠清，无明显包膜，有多个分叶状结构与表皮相连，瘤体由基底样细胞及成熟或未成熟的皮脂腺细胞构成，周围有纤维包绕，但无明显收缩间隙及栅栏状排列的细胞（图2）。免疫组化显示：MSH1、MSH2、MSH6、EMA、AR、CK、CK5/6 均阳性，PMS2、D2-40 局灶性阳性，CEAse 阴性，Ki-67 约30%阳性。诊断：角化棘皮瘤样皮脂腺腺瘤。术后创面愈合良好。

讨论

图1 皮脂腺腺瘤患者鼻部皮损

图2 皮脂腺腺瘤患者皮损组织病理（HE染色）

图3 皮脂腺腺瘤患者免疫组化组织病理（LDP染色×100）

皮脂腺腺瘤（sebaceous adenoma）是一种由不完全分化的增生性皮脂腺所致的发育异常。临床较少见，男性多于女性，常在中年以后发生[1]，多见于头皮、鼻部、颈部，也有报道发生于躯干和四肢[2]。偶尔可发生在口腔黏膜，若发生于口腔内，可能和皮脂腺异位相关。通常为肤色或橘黄色丘疹或结节，偶尔也可出现息肉样外观，直径一般＜1 cm，也有直径达9 cm 的报道。结节表面光滑，一般单发，也可多发。多发者或者位于躯干部位者常提示患者可能存在内脏恶性肿瘤，尤其是胃肠道恶性肿瘤（Muir-Torre 综合征）[3]，Muir-Torre 综合征是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，皮肤肿瘤以皮脂腺腺瘤最为常见，而恶性肿瘤以大肠腺癌好发[4]。皮脂腺腺瘤也偶尔见于获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者[5]。

本病确诊主要依靠组织病理检查，特点为瘤组织边界清楚，常有包膜，由不规则小叶组成，小叶内瘤细胞有两种类型：类似正常皮脂腺周围细胞的未分化生发层细胞和成熟的皮脂腺细胞。两型细胞之间可见过渡型细胞。在不同小叶中，各型细胞数和分布不一样，一般生发层细胞围绕成熟皮脂腺细胞巢。皮脂腺细胞崩解后，留下囊样空隙。此外，尚见角化鳞状上皮细胞巢，这可能是向皮脂腺导管分化的部分或为生发层细胞角化的表现。本例患者临床表现呈火山口样脐凹，与角化棘皮瘤临床表现相似，且患者组织病理表现较典型，同时结合免疫组化染色结果，诊断为角化棘皮瘤样皮脂腺腺瘤。需与角化棘皮瘤、皮脂腺瘤、老年性皮脂腺増生、皮脂腺癌、基底细胞癌（BCC）、黄瘤病和组织细胞瘤等鉴别。角化棘皮瘤多见于老年人，好发于暴露部位，常无自觉症状。开始为肤色或红色丘疹，逐渐增生为坚实圆顶形结节，触之可呈分叶状，中央充满角质，去除角栓后则呈火山口样，当皮损达到最大限度后维持2 ～8 周慢慢消退为本病特征之一。其组织病理表现为肿瘤位于真皮，对称分布，表皮凹陷且充满角质，伴有显著的鳞状上皮增生，两侧表皮部分包绕火山口，形成“口唇样”或“扶壁样”改变。皮脂腺瘤较角化棘皮瘤更不分化，接近于BBC 的特点，上皮细胞膜抗原（EMA）、雄激素受体（AR）和唾液酸糖蛋白（D2-40）在皮脂腺瘤中有较高的表达[6]。老年性皮脂腺增生的中央导管短而粗，其周围绕以成熟皮脂腺小叶[1]。皮脂腺癌组织病理示肿瘤由小叶或片状细胞组成，深入真皮、皮下脂肪或肌肉，细胞呈多形性，伴不同程度的皮脂腺分化，表现为空泡而非透明的细胞质，可找到有丝分裂像的未分化细胞，形状各异。向皮脂腺分化的BCC 组织病理表现为基底样细胞形成的肿瘤团块周边有明显的栅栏状排列和收缩间隙，肿瘤结构不对称，间质结构疏松，富含黏蛋白，偶尔有向皮脂腺分化的结构[7]。黄瘤病组织病理特点为真皮可见泡沫或黄瘤细胞群集分布、胆固醇裂隙。组织细胞瘤组织病理特点有两种，一种是黄瘤样，真皮浅层可见大量泡沫状组织细胞及Touton 样多核巨细胞；另一种是皮肤纤维瘤样，由梭形组织细胞组成，部分区域呈席纹样排列。免疫组化染色可用于辅助与其他疾病相鉴别，组织细胞瘤免疫组化染色显示组织细胞CD68 和溶菌酶标记阳性，S-100 蛋白、CD1a 标记阴性[8]。一般EMA 在成熟的皮脂腺细胞中均表达阳性，故EMA 在皮脂腺肿瘤的阳性率远高于BCC，而抗上皮抗原（EA）抗体则在BCC 的阳性率要远高于皮脂腺肿瘤。免疫组化需要对MMR 的4 个常见突变基因MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 进行分析，MSH2、MLH1 抗体比PMS2、MSH6 更有价值。其中MLH1与PMS2 形成二聚体，MSH2 和MSH6 形成二聚体，MSH2 和MLH1 的突变与MSH6 和PMS2 表达缺失相关，MSH2 和MLH1 代偿PMS2 和MSH6 的表达缺失[9]。在分化较好的皮脂腺细胞中D2-40 能较好表达，而在皮脂腺癌的细胞中该抗体表达欠佳。D2-40较AR 能更好地表达于皮脂腺分化的细胞，D2-40 与AR 在皮脂腺瘤中的表达具有一定的互补性[6]。

本病治疗主要以外科手术切除为主，也可行光动力治疗。本例患者术后效果满意，且随访至今无复发。