张梦玮，徐长江，段洋，陆远，徐晤，王志荣

众所周知，心血管疾病（CVD）的发展是由 多种因素驱动的，包括血糖异常和脂质紊乱[1,2]。而急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病中最常见的猝死类型。

胰岛素抵抗（IR）在动脉粥样硬化[3]的发生发展中发挥着关键作用。既往研究发现高胰岛素-正葡萄糖钳夹实验是评价IR的金标准，然而，这项技术由于成本高、耗时长且复杂，在临床中难以实施[4]。在这个意义上，甘油三酯-葡萄糖指数（TyG index）作为空腹血糖和甘油三酯的合成指数[TyG指数=ln（空腹甘油三酯×空腹葡萄糖/2）]，是反映胰岛素抵抗的重要指标，已被提出作为一种评估IR的替代方法[5]。并且，TyG指数与胰岛素抵抗的稳态模型评估（HOMA-IR）和高胰岛素-正葡萄糖钳夹密切相关[6,7]。此外有报道称，TyG指数包含的空腹血糖和甘油三酯（TG）这两个指标均可预测CVD风险[8,9]。

既往研究表明，TyG指数与冠状动脉（冠脉）钙化、颈动脉粥样硬化、有症状的冠脉疾病相关[10-13]。目前很少关于TyG指数对AMI患者临床结局影响的数据。本研究的主要目的是研究TyG指数对中国AMI患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年8月1日至2019年1月31日于徐州医科大学附属医院入院后确诊急性心肌梗死（AMI）患者343例，其中男性248例，女性92例，年龄26~95岁，平均年龄（65.61±12.51）岁。纳入标准：临床症状、心电图、心肌酶符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[14]；各项临床、实验室指标齐全。排除标准：严重肝、肾功能障碍；感染性疾病；自身免疫性疾病；血液系统疾病；瓣膜性疾病。

1.2 一般资料及辅助检查 收集患者人口统计学、临床和实验室资料。病史资料采集：查阅病例记录患者入院时的一般情况及生命体征，包括入院血压、心率、性别、年龄、是否吸烟、既往病史情况等。实验室指标采集：患者于入院第2 d晨起空腹抽取肘静脉血检测生化、血常规等。计算入院时TyG指数：ln（空腹甘油三酯×空腹葡萄糖/2）。

1.3 临床终点及患者随访 记录纳入患者住院期间及出院后主要不良心血管事件（MACE）发生情况，包括心源性死亡、再发性心肌梗死、靶血管重建、复发性心绞痛、心力衰竭和非致死性卒中。平均随访时间为12.7个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较符合正态分布者两组间比较采用t检验，不符合正态分布者以使频用率非（参百数分秩比和）检表验示法，；两计组数间资比料较及采分用类χ变2量检验。采用单变量和多变量COX风险回归分析分析TyG指数与AMI的MACE事件相关性，建立4个模型，结果以风险比（HR）和95%可信区间（CI）表示。两变量相关性分析采用Spearman相关分析；Kaplan-Meier生存分析评估四组不同TyG指数的生存率；预测价值评价采用ROC曲线下面积。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE组与非MACE组患者临床基本资料比较 在随访期间，106例（30.9%）患者达到临床终点，其中42例（12.2%）心源性死亡，12例（3.5%）再发性心肌梗死，13例（3.8%）靶血管重建，26例（7.6%）复发性心绞痛，11例（3.2%）心力衰竭以及2例（0.6%）中风。两组患者人口统计学、临床特征、生物标志物浓度如表1所示。MACE组与非MACE组在性别、年龄、糖尿病病史、心率（HR）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、GRACE评分、TyG指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在体质指数（BMI）、高血压病史、吸烟史、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MACE组的年龄、HR、FBG、TG、HbA1c、Cr、UA、GRACE评分、TyG指数均高于非MACE组。

2.2 不同Ty G组一般资料及生化指标 根据TyG指数值的四分位数分为四组（Q1：n=87；Q2：n=87；Q3：n=85；Q4：n=84）。如表2所示，Q1、Q2、Q3、Q44组的性别、BMI、糖尿病史、HR、FBG、TC、TG、HDL、LDL、HbA1c、UA、TG/HDL、LDL/HDL、Grace评分、MACE事件上差异有统计学意义（P＜0.05）。且FBG（F=50.791；P＜0.01）、TC（F=6.799；P＜0.01）、TG（F=128.707；P＜0.01）、HDL（F=10.288；P＜0.01）、HbA1c（F=10.129；P＜0.01）、UA（F=5.024；P=0.002）、TG/HDL（F=6.906；P＜0.01）、Grace评分（F=11.399；P＜0.01）组间差异有统计学意义。

表1 MACE与非MACE组AMI患者基本资料比较

2.3 相关性分析 各危险因素与TyG指数的相关性分析采用Spearman相关分析。结果显示TyG与BMI（r=0.174，P=0.001）、FBG（r=0.618，P＜0.001）、TC（r=0.246，P＜0.001）、TG（r=0.818，P＜0.001）、LDL（r=0.137，P=0.004）、HbA1c（r=0.429，P＜0.001）、UA（r=0.204，P＜0.001）、TG/HDL（r=0.756，P＜0.001）、LDL/HDL（r=0.298，P＜0.001）、Grace评分（r=0.299，P＜0.001）呈正相关，与HDL（r=-0.283，P＜0.001）呈负相关。

2.4 预测心血管不良事件影响因素 单变量COX风险回归分析显示，TyG指数与MACE相关（HR：3.303，95%CI：2.440~4.471，P＜0.001），性别、年龄、糖尿病、HR、FBG、TG、HbA1c、Cr、UA、Grace评分也是MACE的危险因素（P＜0.05）。在多变量COX风险回归分析中，进一步检验了TyG指数对MACE的独立风险值。调整性别、年龄、糖尿病、HR、FBG、TG、HbA1c、Cr、UA、Grace评分后，Ty G指数仍与MACE独立相关（HR=2.467，P＜0.001，95%CI：1.556~3.911）（表3）。Kaplan-Meier分析显示（图1），高TyG指数组患者发生事件的生存率最低（P＜0.001）。

2.5 TyG指数与MACE的关系 建立四个模型（表4），在单变量Cox回归模型（模型1）中，与Q1组患者相比，Q2、Q3、Q4组MACE的风险增至2.869、6.367、9.564倍。以Q1为参考，Q2、Q3、Q4的TyG指数水平的增加升高了MACE的风险比率。在对年龄、性别和BMI因素调整后（模型2），这种关系在统计学上仍然显著。此外，在对年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、HR（模型3）以及FBG、TC、TG、HDL、LDL、UA、Cr（模型4）混杂因素的进一步调整后，四组TyG指数对MACE的预测价值无变化，仍有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同TyG指数AMI患者基本资料

表3 MACE事件COX比例风险事件回归分析

2.6 ROC曲线评价TyG指数预测MACE的效能 以TyG指数作为检测变量，以是否发生MACE事件作为结局变量进行ROC曲线分析，曲线下面积AUC为0.742，TyG指数预测MACE的最佳切点值为8.806，敏感性为 86.8%，特异性为51.9%，约登指数为0.387，P＜0.01，优于代表血糖水平的HbA1c（AUC：0.651；敏感性51.8%；特异性73.9%；P=0.001）（图2）。

图1 四组TyG指数发生MACE事件的Kaplan-Meier生存分析

3 讨论

研究探讨了AMI患者的TyG指数与发生MACE事件的关系。在研究中，我们注意到AMI患者中，MACE的发生和TyG指数间存在显著相关性。即使在调整心血管危险因素后，TyG指数与MACE仍存在独立的相关性。据报道，在健康个体中，TyG指数与脑血管疾病风险相关。然而，TyG指数对心血管疾病预后的价值仍未确定。本研究发现TyG指数是MACE事件的独立预测因子，且在其最高的四分之一组中事件生存率最低。此项研究首先证明了TyG指数是独立的评估AMI患者未来MACE风险的指标。

TyG指数由GUERRE RO ROMERO等根据空腹血清甘油三酯和空腹血糖推导出的[15]，与HOMAIR和高胰岛素正葡萄糖钳夹试验相关[16]，可用于流行病学调查中IR的评估。相关研究证实，Ty G指数与HOMA-IR和高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验评估IR相比, 其敏感性和特异性更高。IR不仅在动脉粥样硬化形成中重要，且可促进巨噬细胞、内皮细胞和血管平滑肌细胞的凋亡[17-21]。有研究指出IR可能是不良心血管事件的发生机制[22,23]。而TyG指数作为识别IR的标记物，具有较高敏感性和特异性[24,25]。Irace等证实了两个不同组别的颈动脉粥样硬化和TyG指数之间的相关性。虽然这种关联背后的机制尚不清楚，但很重要的一点是TyG指数是IR的替代标记。此外，一项纳入4319例韩国成年人的研究表明，TyG指数与冠脉钙化显著相关。一项纳入了5014例健康人的研究显示：高水平的TyG指数与心血管风险的增加显著相关。值得注意的是，上述研究只关注了健康人群，并没有评估TyG指数对心血管疾病风险的预后价值。因此，确定TyG指数在AMI患者预后中的作用可能是非常有意义的。

尽管如此，很少有研究探索TyG指数和MACE之间的关系以及可能的影响因素。我们研究表明，TyG指数与BMI、FBG、TC、TG、LDL、HbA1c、UA、TG/HDL、LDL/HDL、Grace评分均呈正相关，与HDL呈负相关。从结果看，我们的研究首次表明，发生MACE的AMI患者TyG指数明显高于未发生MACE的患者，调整混杂因素后，仍具有较好的预测价值，也提示TyG指数可能是预测AMI患者预后的一个简单、易用、可靠的参数。此外，我们还比较了TyG指数与HbA1c的预后价值。众所周知，血浆HbA1c是评价长期血糖控制最可靠的指标，而TyG指数更优于HbA1c。因此，使用TyG指数可更好地预测AMI的心血管疾病风险。TyG指数可能是AMI患者预后的重要预测因子，反映心血管风险。

表4 根据TyG指数预测MACE事件

图2 TyG指数、HbA1c的ROC曲线

本研究的不足之处在于：随访时间较短；患者数量相对较少；虽然我们在多变量回归中对混杂因素进行了统计调整，但调整可能并未完全消除混杂因素。TG和FBG的测量存在不可避免的个体差异，并随时间变化。我们只测量了基线的TG和FBG，没有评估TyG指数变化对MACE的预测价值。今后需要更大的样本和长期研究来证实我们的发现。尽管存在这些局限性，但本研究仍具有重要的临床意义，因为它是第一个研究TyG指数和AMI预后的关系。