奚凤凤,张馨赟,蒋卫民

(复旦大学附属华山医院北院感染科，上海 201907)

非乙醇性脂肪性肝病是肝酶学异常和慢性肝病的主要病因之一，也是造成肝脏纤维化以及肝硬化的常见原因[1]。近10年来，我国部分发达地区非乙醇性脂肪性肝病的患病率从15%上升到31%以上[2-3]。血脂代谢异常是导致非乙醇性脂肪性肝病的重要危险因素之一[4]。小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)因其颗粒特点，易通过血管内皮进入内皮下组织，不仅易于被氧化修饰，还能影响低密度脂蛋白(LDL)与其受体的结合，从而引起脂质及其他代谢障碍[5-6]。已有研究结果表明，sd-LDL水平在冠状动脉粥样硬化病人中显著升高[5]，但其在非乙醇性脂肪性肝病发生发展中的作用尚不明确。因此，深入探讨和研究sd-LDL在脂肪肝，特别是非乙醇性脂肪性肝病中的作用，具有客观的临床价值。Fibro Touch是近年来用于评估和筛查脂肪肝的新手段，该法所检测的脂肪衰减参数是利用超声波衰减的原理来衡量组织内脂肪含量，从而对不同程度的脂肪肝进行量化分级[7]。本研究采用FibroTouch对非乙醇性脂肪性肝病病人肝脏脂肪含量进行评估，分析不同程度脂肪肝病人的sd-LDL水平，以期为该病早期诊断和疗效评估提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2018年4月—2019年5月，选取我院门诊初诊的非乙醇性脂肪性肝病病人87例作为病例组，所有病人均符合我国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的诊断标准。根据病例组病人的年龄、性别进行匹配，随机选取同期我院体检中心的健康体检者87例作为对照组。对照组需满足以下条件：①腹部B超未提示脂肪肝，否认有糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝等代谢综合征病史；②无饮酒史或每周饮酒乙醇含量<140 g(男性)或<70 g(女性)；③未应用胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮质激素等药物，并排除病毒性肝炎、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、乏β脂蛋白血症、先天性脂质萎缩症、乳糜泻等可以导致脂肪肝的特定疾病。

1.2 临床数据采集

病例组和对照组均进行腹部B超检查，并采用FibroTouch检测肝脏的受控衰减参数(CAP)。另外，收集性别、年龄、体质量指数 (BMI)、空腹血糖、血压、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、LDL、sd-LDL、载脂蛋白A(Apo-A)和载脂蛋白B(Apo-B)等临床指标。

1.3 检测方法

1.3.1肝脏CAP检测 采用无锡海斯凯尔公司生产的FibroTouch无创肝纤维化诊断仪进行肝脏CAP检测[8]，所有检测均由同一名操作熟练的医师完成。测量时病人取仰卧位，充分暴露胸腹部，右手置脑后以扩展肋间隙，右侧第7、8、9肋间腋前线至腋中线为检测区域。首先使用B超探头定位，保证探头中心线下8.5 cm范围内为均匀的肝实质，无囊肿、大血管、结节、肋骨等。定位后用标配动态宽频探头进行检测，使探头与皮肤表面垂直，待压力指示器显示为绿色，显示屏上M波形强度一致且分布均匀、A波形呈线形时即开始检测。至少进行10次有效测量，要求成功率≥60%，相对偏差<33%，得到脂肪衰减值(db/m)，同时得到肝脏硬度值(kPa)。根据脂肪衰减值将肝脏分为4级：<240 db/m为正常；240～264 db/m为轻度脂肪肝；265～295 db/m为中度脂肪肝；>295 db/m为重度脂肪肝。

1.3.2血清sd-LDL检测 收集空腹8 h的肘静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min，分离血清。采用过氧化物酶法检测血清sd-LDL水平，试剂购自北京柏定生物工程有限公司，参考值范围为90～530 mg/L。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。非正态分布的连续性变量以中位数及四分位数表示，两组间比较采用Mann-Whitney非参数检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。分类变量以构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。计量资料间的相关性分析采用Spearman相关分析，绘图采用GraphPad Prism 6.0。P<0.05(双侧概率检验)认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例组和对照组临床资料比较

病例组的BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL、sd-LDL、ALT、AST、GGT和CAP均明显高于对照组，差异具有统计学意义(Z=1 074～3 098，P<0.05)。见表1。

2.2 不同程度脂肪肝病人临床资料比较

根据肝脏脂肪衰减度将非乙醇性脂肪性肝病病人分为轻度、中度和重度组。3组病人BMI、舒张压和sd-LDL比较差异有统计学意义(H=7.4～15.2，P<0.05)，其中重度组病人血清sd-LDL水平明显高于轻度和中度组(U=365、130，P<0.05)。3组其他指标比较差异均无显著性(P>0.05)。见表2。

表2 不同程度脂肪肝病人临床资料比较

2.3 血清sd-LDL水平与肝脏脂肪含量的相关性

血清sd-LDL水平与肝脏脂肪衰减度呈正相关(r=0.37,P<0.01)，与TG水平也呈正相关(r=0.55，P<0.01)。见图1。而血清LDL、TC水平与肝脏脂肪衰减度无明显相关性(P>0.05)。

3 讨 论

非乙醇性脂肪性肝病是指过多的脂肪堆积在肝脏中(>5%的肝细胞组织)导致的脂肪变性[9]。部分病人可有肝细胞损伤、炎症并出现肝脏纤维化，导致发生肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的风险显著增加[10]。非乙醇性脂肪性肝病与体质量超标、肥胖以及代谢综合征密切相关[11-12]。近期一项大型流行病学调查的数据表明，80%以上的非乙醇性脂肪性肝病病人处于体质量超标或肥胖状态，其中72%的病人存在血脂代谢紊乱[13]。目前认为非乙醇性脂肪性肝病是代谢综合征的肝脏表现[14]。

本文研究结果显示，非乙醇性脂肪性肝病病人的BMI、空腹血糖、TG、LDL、sd-LDL均明显高于对照组，提示脂肪肝与代谢综合征关系密切。国内外有关研究同样表明，高BMI、TG和空腹血糖水平均是发生脂肪肝的独立危险因素[15-16]，而且脂肪肝更易导致并加剧代谢综合征的发生及进展[17]。目前认为，通过生活干预，1年内体质量下降超过7%的脂肪肝病人肝脏炎症、脂肪变性以及纤维化程度可得到明显改善，同时脂肪肝所导致的并发症发生率也明显降低[13]。

非乙醇性脂肪性肝病具有病程长、易反复、预后差别大等特点[18]。脂质代谢异常被认为是发生非乙醇性脂肪性肝病的危险因素和主要原因[19]。研究表明，他汀类药物治疗后非乙醇性脂肪性肝病相关的脂质代谢指标及肝功能指标明显好转，同时非乙醇性脂肪性肝病相关心血管疾病风险也明显降低[20-21]。然而， 目前临床仍缺乏特异的、灵敏的血清学标志物来评估肝脂肪变性程度。因此，探讨影响非乙醇性脂肪性肝病严重程度的高危因素，寻找非乙醇性脂肪性肝病严重程度的预测指标对该病的早期发现、预后判断尤为重要。sd-LDL是LDL中颗粒较小、密度较大的亚组分。近来研究发现，与普通LDL相比，sd-LDL颗粒小，更易穿过动脉内膜，且与LDL受体亲和力降低，血浆半衰期更长，易被氧化从而被巨噬细胞吞噬并形成泡沫细胞，致动脉粥样硬化能力更强[22]。因此，高水平sd-LDL已成为重要心血管疾病的危险因素之一[23]。非乙醇性脂肪性肝病是冠心病的独立危险因素[24]，然而在非乙醇性脂肪性肝病中，sd-LDL的致病作用尚不明确。既往研究显示，与健康人群相比，sd-LDL在脂肪肝人群中水平升高[25-27]，这可能与肝组织固醇调节元件结合蛋白-1c(SREBP-1c)调节LDL受体，导致脂肪酸代谢失衡、TG合成增多，从而引起非乙醇性脂肪性肝病的发生有关[28]。

目前推荐肝脏超声作为非乙醇性脂肪性肝病影像学诊断的首选[29-30]，但超声的灵敏度有限，特别当脂肪变性<20%或BMI>40 kg/m2时容易漏诊。CAP因可量化，在诊断和随访非乙醇性脂肪性肝病相关的肝纤维化和肝硬化中已被广泛应用[31]。但一项较大规模的筛查研究结果显示，血清生物标志物更具有可行性和重复性[32]。联合使用生物标志物和影像学检查可以进一步提高诊断准确度，减少诊断性肝脏活检的应用[33]。为此，本研究根据不同脂肪衰减度将非乙醇性脂肪性肝病病人进行分层，比较不同程度脂肪肝病人临床资料的差异。本文结果显示，随着肝脏脂肪变程度加重，血清sd-LDL水平显著升高，两者具有相关性。2020年韩国的一项研究纳入了126例非乙醇性脂肪性肝病病人[34]，其结果显示sd-LDL水平与CAP呈正相关，这与本文结果相一致。因此，在影像学检查缺乏的情况下，血清sd-LDL作为新型血清学标志物可为评估肝脏脂肪变程度提供依据。

目前研究表明，人群中sd-LDL的偏态性特征与TG的分布偏态性相对应[26]。本文研究结果也显示，在非乙醇性脂肪性肝病人群中血清sd-LDL水平与TG浓度密切相关，TG浓度越高，血清sd-LDL水平也越高。这可能是由于高TG血症可促进LDL从大颗粒疏松LDL向sd-LDL转变，也可能因为TG与富含TC脂蛋白在胆固醇酯转运蛋白介导下发生脂质交换，促进sd-LDL的生成。因此，在非乙醇性脂肪性肝病病人中，血清TG和sd-LDL水平可作为评估脂代谢障碍程度的指标[5]。

综上所述，血清sd-LDL水平增高是非乙醇性脂肪性肝病的危险因素之一，血清sd-LDL能够较为敏感地提示病人肝脏内脂肪含量，联合影像学检查可以更加全面地评估肝脏脂肪变程度。血清sd-LDL与肝脏脂肪化程度相关，可作为一种新型非乙醇性脂肪性肝病的生物学标志物，有助于临床评估及监测病情。但是由于本研究仅为病例对照的横断面研究，生活干预或药物治疗前后sd-LDL水平是否发生变化，以及sd-LDL在脂肪肝发病机制中的作用仍有待进一步研究。