贾惠莉 杨 华 张 娟 肖 明

昌吉州人民医院，831100 新疆 昌吉

围手术期病历质量是医疗质量的重要组成部分和重点监管环节。围手术期治疗具有操作时间长、风险隐患大、术后康复慢等特点，是医疗不良事件发生的高危节点。加强对围术期运行病历质量监管，可掌握医疗核心制度执行情况、促进围术期患者手术医疗安全、提高病案整体质量、预防性降低医疗不良事件及纠纷案例的发生。本文结合《住院病历质量评价标准》[1]，对围手术期病历质量采取手术术中质控干预措施，评价干预前后围手术期运行病历质量改进效果，为医院医疗质量的持续改进提供参考建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于某三甲医院2019全年日常围术期病历质控抽查记录，抽查病历占手术病历的10%。其中对照组围术期病历质控抽查788例；干预组围术期病历质控抽查812例。

1.2 研究方法

对照组(1—6月)采取常规病历质控方法，即质控员对归档后的手术病历资料进行质控，将不符合围手术期制度相关要求的视为缺陷病历；干预组(7—12月)在对照组的基础上增加手术过程质控措施，即质控员到手术室现场质控医师在术前、术中病历资料，核心制度执行情况及术后相关记录完成的时限性。2组病历质控指标包括授权委托书、知情告知书、术前小结、术前讨论、术者查房记录、麻醉访视记录、手术安全核查、手术记录、术后首程、麻醉记录、手术审批11项。

1.3 统计学方法

采用Excel对干预组和对照组的病历质量质控缺陷进行归类整理，使用SPSS 20.0软件对2组病历质量缺陷数据进行分析，率或构成比的组间比较采用χ2检验。……