宦红娣

2012年，国际肾脏病基金会(NKF)改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了急性肾损伤(AKI)的临床实践指南[1]，该指南统一了成人和儿童AKI的诊断标准，AKI定义为以下任何一项：48 h内血清肌酐(SCr)升高 ≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/ L)；或已知或推测在过去7 d内SCr升高超过基础值1.5倍；或每小时尿量<0.5 mL/kg持续6 h。2015年，国际腹水俱乐部(ICA)接受肝硬化患者采用KDIGO指南中AKI的肌酐诊断标准[2]；而对于重症监护病房(ICU)外的患者(因为尿液留取不准确)或晚期肝病患者(通常存在少尿)，常不采用尿量标准；但重症患者中，对于肝病患者和无肝病患者，尿量标准似乎同样适用[3]。慢性肾脏病(CKD)则定义为持续超过3个月，具有“影响健康”的肾脏损伤(指肾脏结构或功能的异常，而非估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低)或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。基于血肌酐和尿量的AKI分期系统导致AKI在病因和预后方面有很大的异质性；而基于eGFR的CKD分期系统过高估计了CKD的患病率，尤其是老年患者；两者均存在一定的局限性。AKI和CKD在某些时候相互联系，是同一疾病的连续进程，而从AKI到CKD的过渡阶段，现在有了新的名称：急性肾脏病(AKD)。急性透析质量倡议组(ADQI)提出AKD的定义及分期标准，AKD是指包括任何导致肾功能损害的疾病，包含AKI，或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)或GFR下降>35%或血肌酐>50%，且时间不超过90 d。ADQI提出将AKI持续超过1周定义为AKD[4]，主要是因为KDIGO指南中有关AKI管理的大多数建议都针对疾病的早期阶段(第1周)，并且在病程后期(但仍在CKD之前)需要采取不同的策略。AKD可能在没有任何AKI证据的情况下发生，因为变化幅度太小或演变太慢而无法满足AKI标准；在AKI发作结束后，AKD也可能持续存在。与不伴AKI的AKD相似，AKI后AKD患者比肾功能恢复的AKI预后更差[5]。

为什么需要引入AKD的概念？有研究发现，肾脏结构和(或)功能有异常，但未达到AKI的诊断标准，仍对患者健康产生重大影响。James等[6]发现在加拿大艾伯塔省的110万居民中，无AKI的AKD很常见(每100人中有4.4例)，与无肾脏疾病者相比，罹患新的CKD和终末期肾脏疾病(ESKD)的风险大约高5倍，死亡风险高3.5倍。此外，肾活检证据显示，AKI、AKD不伴AKI和无AKD及AKI的患者病理损伤分布存在不同[7]。AKI患者急性肾小管坏死常见，几乎是AKD不伴AKI患者的2倍(30.8% vs 16.0%)；而AKD不伴AKI者急性小管间质性肾炎更为常见(52.0% vs 30.8%)。实际上，在303例活检有急性组织学异常的患者中，有90%符合AKD标准，只有65%符合KDIGO的AKI诊断标准。尽管AKI患者的病理学异常更为严重，但不伴AKI的AKD患者仍有病理学异常。和迅速恢复的患者相比，败血症导致的AKI患者，持续存在48 h以上肾功能不全者有持续的炎症和促凝反应，血管完整性丧失更为严重[8]。这……