王欢

作者单位：110031 沈阳，沈阳市第四人民医院

视网膜静脉阻塞(R V O)是一种高致盲性视网膜血管性疾病,按阻塞部位分为视网膜分支静脉阻塞(BRV0)和视网膜中央静脉阻塞(CRVO)两种类型。R V O的病理表现为发生静脉阻塞的视网膜因缺血、缺氧激活并释放血管内生长因子(VEGF)，使微血管通透性增加，继而导致黄斑水肿(ME)发生和新生血管形成，造成不同程度的视力损害[1]。因此，治疗本病的关键在于减轻黄斑水肿和减少视网膜新生血管的出血。目前，治疗RVO继发黄斑水肿的常见方法有玻璃体腔内注射长效激素、抗V E G F药物和视网膜激光光凝等[2]。有研究报道R V O继发黄斑水肿患者经抗V E G F药物治疗后，患者的视力及黄斑水肿的程度明显有所改善[3]。阿柏西普是一种新型的V E G F抑制剂，能与多种V E G F亚型相结合，降低其活性及血管通透性，减轻黄斑水肿及减少新生血管的生成[4]。本研究对RVO继发黄斑水肿患者行阿柏西普玻璃体腔内注射，同时观察患者术后视力及黄斑水肿改善情况，评估该药物的疗效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年2月于我院眼科确诊并符合纳入标准的R V O继发黄斑水肿患者37例(38眼)为研究对象进行非对照病例研究。其中，男21例21眼、女16例17眼；B R V O继发黄斑水肿17例18眼、C R V O继发黄斑水肿20例20眼；年龄42～70岁，平均(56.2±10.3)岁；病程0.1～10个月，平均(1.9±3.1)个月。基线最佳矫正视力(BCVA)为(0.82±0.47)，基线黄斑中心凹厚度(CMT)为(546.4±137.6)μm。患者术前均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：经临床眼底检查、光学相干断层扫描(O C T)及荧光素眼底血管造影检查(FFA)确诊为RVO继发黄斑水肿者；OCT显示CMT＞250 μm或存在黄斑水肿者；玻璃体腔注射阿柏西普治疗≥3次者；随访时间＞6个月且资料完整者。排除标准：既往曾行眼部抗V E G F治疗、视网膜激光光凝治疗、内眼手术或RVO疾病相关手术治疗者；伴青光眼、视网膜脱离或糖尿病性视网膜病变等影响视力的眼部疾病者；O C T提示存在黄斑前膜、玻璃体黄斑牵引或活动性新生血管性黄斑部疾病者。

1.3 治疗方法 患者均采取3+按需注射(PRN)的治疗方案，即患者均接受玻璃体腔注射阿柏西普3次，1次/月。3次注射后，每月复查1次，当患者视力下降1行以上且出血黄斑水肿增加或O C T显示CMT增加＞100 μm，给予再次注射[5]。患眼治疗前左氧氟沙星滴眼液6次/d，连续3 d。在手术室内进行，常规消毒后盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，术前给予前房穿刺放液，于角膜缘后3.5～4 mm处向玻璃体内缓慢推送0.05 mL阿柏西普注射液。术后给予左氧氟沙星滴眼液6次/d，连续2周。分别于术后3个月和6个月行F F A检查，R V O视网膜毛细血管无灌注区大于10个视盘直径给予视网膜激光光凝治疗。

1.4 随访时间 随访6个月，随访时间为首次注射后2周、1个月、2个月、3个月、6个月。

1.5 观察指标 ①每眼的注药次数及视网膜激光光凝治疗眼数；②治疗前和治疗后每次随访时的BCVA(转化为LogMAR视力进行统计)；③治疗前和治疗后每次随访时的O C T检查情况；④注药后的不良反应及并发症。

1.6 疗效判定 以治疗后6个月时的B C V A和O C T检查C M T结果作为疗效判定指标。①视力情况：B C V A增加≥2行为视力提高；B C V A减少≤2行为视力下降；介于两者之间为视力稳定[6]。②黄斑水肿情况：O C T显示C M T降低＞100 μm为黄斑水肿消退；O C T显示C M T降低＜100 μm为黄斑水肿不变[7]。

1.7 统计方法 采用SPSS 18.0版本软件进行统计学分析，符合正态分布方差齐的计量资料结果采用均数±标准差表示，治疗前后B C V A、C M T数据资料采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 注药次数及视网膜激光光凝眼数 本组37例(38眼)患者，其中注射3次25眼、注射4次9眼、注射5次3眼、注射6次1眼及视网膜激光光凝治疗9眼。2.2 疗效分析 治疗后视力提高者占60%；稳定者占37%。黄斑水肿消退占76%；不变占24%。见表1。

表1 治疗后视力及黄斑水肿情况分析

2.3 治疗前后BCVA 治疗后2周、1个月、2个月、3个月、6个月B C V A与治疗前相比视力均有提高，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 治疗前后黄斑中心厚度 治疗后2周、1个月、2个月、3个月、6个月C M T与治疗前相比,厚度均降低,差异均具有统计学意意(P＜0.05)。见表2。

2.5 注射后不良反应及并发症 注射后7眼发生结膜下出血，1周后自行吸收，少部分病例出现轻度结膜充血和水肿，注射后出现眼压升高3只眼，治疗后均恢复正常，38只眼均无眼内炎、视网膜脱离等眼部并发症及心脑血管等全身不良反应的发生。

表2 RVO继发黄斑水肿患者玻璃体腔注射阿柏西普治疗前后BCVA和CMT的比较

3 讨论

R V O患者视力损害的重要因素即为M E的发生，长期存在的M E可损伤视网膜结构，造成R V O患者视力下降，导致失明[8]。有研究证实，R V O继发黄斑水肿的病变程度与患者眼内V E G F含量密切相关[9]。VEGF的异常分泌能够促使新生血管形成，从而导致黄斑水肿的发生。因此，治疗黄斑水肿的关键是阻断V E G F的异常分泌即为抗V E G F。目前，相较于雷珠单抗和康柏西普，阿柏西普是新一代抗V E G F药物，它能够与V E G F及P D G F的相关亚型相结合，阻断其活性，因此阿柏西普的疗效优于其他抗V E G F药物[10]。同时因阿柏西普在眼内的半衰期较长，故患者的注药间隔较长，注药次数减少[11]。近年来，随着阿柏西普被广泛用于临床，其治疗各种新生血管疾病的临床疗效以及安全性也得到了大量研究的证实。通过阿柏西普治疗组与贝伐单抗治疗组进行随机对照研究，Lotfy等[12]发现RVO继发黄斑水肿患者注射阿柏西普后其B C V A显著提高，C M T显著减少，患者给药次数相对较少，给药间隔时间较长，阿柏西普能有效改善患者的M E。另有国外学者对R V O继发黄斑水肿患者进行随机对照试验表明玻璃体内多次注射阿柏西普能明显改善患者的视力，且患者短期内发生的不良反应较低，耐受性良好。本研究结果显示RVO继发黄斑水肿患者玻璃体腔注射阿柏西普后末次随访视力提高≥2行者达60.5%，视力稳定者占37%，治疗过程中仅1眼出现视力下降。末次随访时，29只眼(76%)黄斑水肿有所消退，9只眼(24%)黄斑水肿未见明显改变。从研究结果中发现，视力及C M T在阿柏西普注射3个月达到较好疗效。其中有12只眼在完成3次注射后仍需重复注射维持疗效。同时，治疗后OCT结果显示阿柏西普的玻璃体注射同时促进了黄斑形态和功能改善。38只眼均无眼部相关并发症及全身不良反应的发生。本研究初步表明阿柏西普治疗R V O继发黄斑水肿可改善患者的视力，促进黄斑水肿的消退，但因该研究属于回顾性研究，具有一定的局限性，故对于阿柏西普的长期疗效及安全性还需进一步观察。本研究主要缺陷为单中心、小样本研究，虽然国内前期已有相关临床试验完成，仍需多中心、大样本的研究进一步检验与证实阿柏西普的有效性和真实性。