蒋东方，卜 强，曾明辉，秦锁炳，夏东东，彭 毅

(南通大学附属丹阳市人民医院泌尿外科,江苏 丹阳 212300)

相比传统金标准“前列腺电切术”，近年来临床研究显示经尿道钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of prostate,HoLEP)切除腺体更彻底，术中术后出血更少等方面表现更佳[1-2]。但也存在术后暂时性尿失禁的发生率偏高的缺点[3-5]，Giannarini等人在330例传统HoLEP术后发现有24例尿失禁患者(发生率7.3%)[3]，国内学者李海皓等人在早期HoLEP术后尿失禁发生率甚至高达14.5%[5]，给术者及患者都带来较大心理压力。为增强术者和患者信心，笔者在国内外前辈探索基础再做了一些HoLEP技术改良，现通过回顾性分析研究2018年6月～2019年9月我院90例采用保护尿控结构前列腺钬激光剜除术(p-HoLEP)患者手术临床资料，探讨p-HoLEP临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2018年6月～2019年9月我院良性前列腺增生(BPH)患者手术90例临床资料进行回顾性研究，年龄57～90岁，平均(73.5±16.2)岁。纳入本研究组标准的前列腺增生患者均有明确手术指征：包括反复尿潴留患者61例，前列腺症状对生活有严重影响10例，膀胱结石8例，反复肉眼血尿5例，反复尿路感染3例，双侧肾积水2例，合并腹股沟斜疝1例；上述有手术指征患者同时合并高血压病22例，糖尿病12例，心律失常12例，口服阿司匹林患者2例，有前列腺电切手术史2例；研究患者均排除前列腺癌、尿道狭窄、膀胱肿瘤、神经源性膀胱等疾病。所有患者均行全面术前评估，包括前列腺肛门指检(DRE)、心电图及心脏彩超、前列腺特异性抗原(PSA)、凝血四项、国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)、生活质量评分(QOL)、B超测定前列腺体积(Prostate Volume PV)等情况，所有患者无绝对手术禁忌证；其中PV在46～115 ml，平均为(65.5±23.5)ml；相关研究患者及家属已知情并同意，本次研究已经我院伦理委员会审批且通过。

1.2方法:所有患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外椎管麻醉，有同一术者完成，膀胱冲洗液为0.9% NaCl溶液。

p-HoLEP研究组：经尿道置入F26钬激光剜除镜及套件(德国STORZ公司)、科医人公司100W钬激光设备系统配备 550 μm激光光纤。观察尿道及前列腺各叶增生情况、精阜、膀胱等情况：①剜除功率设定为60 W(1.5 J/40 Hz)；②在精阜前方5点6点处予钬激光爆破切开前列腺组织至“外科包膜”(此处前列腺增生组织相对薄，容易显示及识别外科包膜)，利用钬激光爆破功能钝性推剥使中叶与外科包膜分离并适当推向膀胱，充分显露外科包膜层面；③保留部分前列腺尖部，即在距离前列腺尖部0.5 m黏膜处运用钬激光切割一圈离断增生腺瘤与尖部，同时制造解剖标志定位主动保护远端尿道括约肌群；④以暴露处外科包膜5点作远端的起点、逆时针使前列腺腺体沿外科包膜爆破分离腺体组织，将腺瘤左叶推向膀胱，再以7点起点顺时针使腺体组织沿包膜推进，将右叶推向膀胱；⑤两侧叶在12点会师，退镜至前列腺尖部保留约0.5 cm，前列腺前联合腺体组织钬激光离断后推入膀胱内；⑥距膀胱颈部黏膜约0.3 cm处直视下“开窗”离断腺体与膀胱颈部黏膜；⑦降低钬激光功率至40 W(1.0 J/40 Hz)止血创面并修切前列腺尖部组织。术毕放置F22号三腔导尿管并予以膀胱冲洗处理。剜除前列腺后更换配套肾镜及国产豪客公司前列腺组织粉碎器，粉碎并吸出作病理送检。①⑦减少对尿道括约肌群热损伤，减少包膜穿孔及穿入区域内尿控神经的热损伤，②④减少镜鞘杠杆撬动，减轻杠杆牵拉损伤，③⑤避免误伤前列腺被动括约肌及横纹肌括约肌，⑥保留膀胱颈部的环状纤维的完整性，保护尿道内口内括约肌。

1.3检测指标:记录术中出血量(出血量=膀胱冲洗液血红蛋白浓度×冲洗液总量)、(剜除+粉碎)手术时间、包膜穿孔例数、剜除前列腺重量、术后膀胱冲洗时间、保留导尿及住院天数总时间、尿失禁例数，拔导尿管后再次发生尿潴留例数，随访术后6个月内再出血及尿道狭窄情况，收集患者术前及术后6个月尿流方面指标，IPSS评分、QOL评分、残余尿量、Qmax。随访患者在咳嗽、走路、站立甚至平躺时等出现尿道外口有尿液漏出，考虑存在压力性尿失禁。

2 结果

2.1围手术期临床数据:p-HoLEP研究组90例手术均一次性顺利成功，手术时间42～115 min、平均(68±15.50)min，术中术后无输血情况，手术出血量45～95 ml，平均(72.5±15.5)ml，术中未见有包膜穿孔，前列腺组织粉碎过程中未见膀胱损伤，术后持续膀胱冲洗7.5～38.5 h，平均(30.15±22.5)h、保留导尿约18～76.5 h，平均(46.5±28.5)h；剜除前列腺。重量31.1～88.7 g，平均(56.3±26.6)g；住院时间3.5～9.0 d，平均(6.5±2.5)d。

2.2随访术后尿流及尿控数据：术后有1例拔除导尿管后再次发生尿潴留，发生率1.11%，重新留置导尿1周后成功拔除后恢复排尿；有12例患者主诉明显有尿频、尿急、膀胱刺激症状；拔除导尿管后有2例患者有漏尿情况，术后压力性尿失禁发生率2.2%；进行盆底肌肉提肛训练后4周内完全恢复控尿，有1例术后2个月后恢复控尿，6个月后随访未发现再有尿失禁患者；随访术后6个月IPSS评分、Qmax、QOL评分较术前均有显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。6个月内未见再出血患者；术后6个月内有未见尿道狭窄及膀胱颈闭锁患者。

表1 术前术后6个月随访指标

3 讨论

BPH是一个解剖学诊断，手术却要解决功能性问题，主要解除下尿路梗阻，恢复正常尿流率，并尽可能延长复发时间，同时注意保护勃起和射精功能，特别是尿控功能的保护。HoLEP以其剜除腺体相对彻底、出血少等优点，已在临床实践上得到越来越多使用，最新的AUA及EUA指南已经推荐HoLEP为治疗BPH主流术式[6]。但因剜除腺体“过分”彻底又极易损伤男性尿控结构，导致术后暂时性尿失禁发生率偏高[3-5]，打击术者信心，阻碍HoLEP广泛使用。

尿控结构主要是包括近端尿道括约肌群和远端尿道括约肌群，近端尿道括约肌群由膀胱颈部的“尿道内口内括约肌”和前列腺前括约肌构成在内控尿复合体[7]，维持尿道内口压态势有关键作用，射精时维持后尿道压减少逆行射精[8]，“前列腺前括约肌”为逼尿肌内层纵行肌延续至后尿道的平滑肌。远端尿道括约肌群包括横纹肌括约肌、精阜周围尿道平滑括约肌、“前列腺被动括约肌”和部分骨盆结缔组织[9]，横纹肌括约肌含绕着前列腺尖部尿道，在前列腺剜除术中容易受伤。目前研究表明，常规HoLEP术后尿失禁原因多考虑操作过程对尿控结构组织造成钬激光切割损伤、镜鞘撬动的机械牵拉压迫损伤[10]、较重的钬激光的热损伤。谷猛等在305例前列腺增生患者采用最大限度保留控尿功能的剜除术，术中的关键在于保留近前列腺尖部近外括约肌尿道黏膜约0.5 cm，增加“安全垫”明显保护了前列腺被动括约肌和横纹肌括约肌，临床结果显示其改良术式术后压力性尿失禁仅有4例(1.3%)[11]。李海皓等对194例BPH患者亦主动地部分保留前列腺前括约肌和前列腺被动括约肌，同时明显减少镜鞘撬动的杠杆损伤及机械牵拉伤，其改良HoLEP手术临床研究结果显示只有7例(3.61%)患者出现短期的压力性尿失禁，76例有性交者中22例出现逆行射精(28.95%)，对尿控和射精功能均有保护效果[12]。Mavuduru等人在HoLEP及TURP对照研究中发现，HoLEP中尿失禁原因考虑多为钬激光对尿道内外括约肌造成较重的热损伤[13]，刘可等对90例前列腺增生症患者使用40 W低功率钬激光开展HoLEP术，与90 W高功率钬激光前列腺剜除术疗效相似[14]，说明低功率钬激光兼具低热损伤和爆破剜除效果，但40 W功率激光在寻找外科包膜层面时较困难，爆破剥离腺体效率偏低，故笔者术中灵活调整钬激光剜除功率，剜除功率设定为60 W(1.5 J/40 Hz)，降低钬激光功率至40 W(1.0 J/40 Hz)止血创面并修切前列腺尖部组织，减小钬激光热损伤时不失剥离增生腺体的剜除效率。根据前列腺尿控结构解剖及HoLEP技术特点，借鉴各位前辈的相关探索经验对常规HoLEP手术上进行了技术改良，在前列腺尖部0.5 cm的黏膜运用钬激光切割一圈，制造解剖标志定位，主动保护尿控结构中的前列腺被动括约肌及横纹肌括约肌，避免误伤，在剜除术前尿道黏膜结构清楚、完整情况下进行，解剖标志清晰，可操作性强；充分利用钬激光爆破功能分离腺体及包膜层面，减少镜鞘杠杆撬动，减轻杠杆牵拉损伤，同时术中注意保留膀胱颈部的环状纤维的完整性，保护尿道内口内括约肌；术中对前列腺尖部腺体及包膜黏膜的止血，降低钬激光功率至60 W，并在外科包膜下操作，减少对尿道括约肌群及对穿入区域内尿控神经的热损伤； 本研究显示创新性p-HoLEP术后压力性尿失禁发生率2.22%，与传统高质量HoLEP研究相比(4.8%～14.5%)在尿控方面有明显优势；跟国内多个泌尿外科中心改良HoLEP术式研究组表现不相伯仲。当然这结论还需更多样本进一步随访研究及相关数据统计优化。HoLEP术在外科包膜间隙利用钬激光爆破功能推剥，使前列腺增生腺体与包膜分离并推向膀胱，从增生前列腺腺体血供根部止血，术中相对“根治性”止血及剜除创面平整均有利于控制术后膀胱冲洗时间及术后短期再出血，也利于降低术后尿潴留发生率(p-HoLEP研究组1.11%)；拓展有心脑血管疾病须口服抗凝药前列腺增生患者手术适应证，减少围手术期风险，提高了HoLEP手术的普适性。p-HoLEP研究组术后6个月IPSS评分、QOL评分及Qmax较术前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，说明p-HoLEP术后尿流指标改善明显，临床疗效确切。

综上所述，p-HoLEP术式剜除腺体多、术后恢复快、控尿功能有优势，在解剖性剜除增生腺瘤与保护尿控功能之间达到较好平衡统一，因此p-HoLEP术式值得在掌握常规HoLEP基础上推广。