张 敏，方立明，韦 玲，胡 泳，谢圣芳

(1.南京中医药大学附属中西医结合医院肾内科，江苏 南京 210028；2.江苏省中医药研究院，江苏 南京 210028)

慢性肾脏病患者常常并发严重的钙磷代谢紊乱，严重者导致心脏瓣膜、血管和软组织转移性钙化，增加了慢性肾脏病患者全因死亡率和心血管死亡率[1-3]。我国单中心及多中心流行病学调查发现透析患者普遍存在钙磷控制不理想的状况[4]。与血液透析相比，腹膜透析(PD)清除毒素机制不同，更有益于保护残余肾功能，近年来被越来越多的透析患者所接受。因此有必要对PD患者矿物质代谢达标情况进一步分析。本研究拟通过回顾性分析 2011年12月～2019年5月间在江苏省中西医结合医院肾科接受PD治疗患者的临床资料，探讨PD患者尿素清除指数(Urea clear ance index,KT/ Vurea)与血钙、血磷及全段甲状旁腺激素(iPTH)的关系，分析我科PD患者钙磷代谢达标情况。

1 对象与方法

1.1研究对象：选取2011年12月～2019年5月间在江苏省中西医结合医院肾科门诊定期随访、资料保存完整的105例PD患者的临床资料进行回顾性分析。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。入选标准：①规律PD治疗≥3个月，随访资料完整；②均使用Baxter公司生产的低钙腹膜透析液进行透析。排除标准：①近1个月内有严重感染者；②有严重消化系统、血液系统及心脑血管事件者；③有重大外伤、手术者；④恶性肿瘤患者；⑤已行甲状旁腺切除术者。

1.2研究方法：记录患者性别、年龄、原发病等一般资料。所有患者均空腹8 h以上，晨起采静脉血检测血常规、血生化等实验室指标，同时收集24 h尿液和腹膜透出液，分别测定其尿素氮和肌酐水平，计算每周总肌酐清除率 (总Ccr)和每周Kt/Vurea。其中血钙值为经公式矫正后所得值。根据Kt/Vurea是否≥1.7/周分为达标组和非达标组，比较两组患者相关指标差异性。 根据NKF-DOQI指南[5]确定观察指标达标标准：①血浆白蛋白(Alb)≥35 g/L；②血红蛋白(Hb) ≥100 g/L；③2.10 mmol/L≤血清钙<2.50 mmol/L；④1.13 mmol/L≤血磷<1.78 mmol/L；⑤150 pg/ml≤iPTH<600 pg/ml；⑥Kt/Vurea≥1.7/周，总Ccr≥50 L/(W·1.73 m2)。

2 结果

2.1一般资料的比较：根据入选标准及排除标准最终纳入59例患者，其中女34例，男25例，年龄32～86岁，平均(55.68±14.50)岁，透析时间4～75个月。原发病中糖尿病肾病患者39例，占66.1%。总Kt/Vurea达标者33例，占55.9%。其中女17例，占51.5%。

2.2PD达标组与未达标组临床差异性比较：Kt/Vurea达标组与未达标组患者在年龄、Alb、三酰甘油及胆固醇及Hb等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。达标组的患者透析龄相对要小，女性比例高，并且血P、钙磷乘积、iPTH以及残余肾功能明显优于未达标组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 PD达标组与未达标组临床差异性比较

2.3血钙、血磷及iPTH水平分布情况比较：59例PD患者血钙平均(2.24±0.18)mmol/L，达标率69.5%，低血钙患者13例(22.0%) ，高血钙者5例(8.5%)。血磷平均(3.23±1.96)mmol/L，达标率42.4%,低血磷患者6例(10.2%)，高血磷患者28例(47.5%)。血iPTH平均为(448.04±375.38)pmol/L，达标率 64.4%，8例(13.6%)iPTH 低于目标值，13例(22.0%)iPTH 高于目标值；血钙、血磷及iPTH 全部达标共12例，占20.3%。

3 讨论

慢性肾脏病─矿物质和骨异常(CKD-MBD)增加患者心血管事件发生率，最终导致死亡率增加。尽管KDOQI对其提出相应的治疗措施和管理目标，但多项研究表明终末期肾病患者尤其是透析患者中骨代谢紊乱状况并未得到明显改善[6]。充分的PD可以增加机体对代谢产物及多余水分的清除，透析充分性是影响患者长期预后的重要因素。2012年国内一项多中心研究结果表明，PD患者高磷血症发生率47.4%，但是血磷达标率却只有38.5%[7]。我中心PD患者骨代谢紊乱患病率仍较高，其中高磷血症发生率45.8%，达标率42.4%，优于国内报道水平，并且Kt/Vurea达标组患者血磷水平明显低于未达标组。本研究中血钙达标率达69.5%，高钙血症发生率只有8.5%，考虑与患者统一使用低钙透析液有关。国内部分腹透中心高甲状旁腺激素患病率达66.67%[8]，而我中心PD患者中高iPTH患病率20%，达标率 64.4%，同样达标组患者iPTH水平优于未达标组。此外两组患者在BMI、钙磷乘积及残余肾功能方面均有统计学差异。

我中心PD患者血清钙、磷达标率优于国内部分腹透中心报道水平，考虑与以下因素有关：①饮食限制：慢性肾脏病患者随着残余肾功能的下降，机体对磷的排泄相应减少，因此通过饮食调整减少磷的摄入，有助于缓解高磷血症；②合理使用活性维生素D和磷结合剂：单纯依靠饮食限制控制血磷效果有限，并可能增加营养不良的风险，因此在腹透评估过程中根据血钙及血磷水平合理使用活性维生素D和磷结合剂能有效维持血钙，增加磷的排泄；③低钙腹透液的使用：目前我中心已根据指南推荐均使用钙离子浓度为1.25%的生理钙透析液，避免钙离子向体内的转运过程；④合理腹透方案：腹透充分性、残余肾功能及其腹膜转运方式都会影响钙磷代谢，因此根据腹透评估结果及时调整腹透方案，保证透析充分性有助于维持钙磷水平。

综上所述，PD患者矿物质代谢紊乱问题比较普遍，而充分的PD能够有效清除中大分子毒素，改善钙磷代谢，保护残余肾功能。因此，临床医生需加强对PD患者Kt/Vurea的监测，综合评估PD患者血钙、血磷及iPTH达标情况，及时调整PD治疗方案。并且在透析基础上口服必要磷结合剂，严格控制磷的摄入，抑制甲状旁腺功能亢进，积极干预血管钙化等，改善慢性肾脏病及透析患者的预后。