邬 甦，聂 磊，陈文龙

(1.江西省人民医院全科医学，江西 南昌 330000；2.江西省人民医院一部A区，江西 南昌 330000；3江西省人民医院急诊科，江西 南昌 330000)

随着我国人口老龄化、高血压的发病率逐年增高，高血压肾病的发病率也呈现不断上升之势。高血压肾病是高血压病心血管死亡的主要因素之一。肾功能引起的钙磷代谢紊乱是动脉钙化的主要原因。心血管钙化目前尚缺乏有效的治疗措施，一旦发生很难逆转，即使进行肾移植术也不能阻止血管钙化的进展。因此只能着重于早期预防和控制心血管钙化的高危因素，尽早发现钙磷代谢紊乱能更好地预防动脉钙化。甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)是钙磷代谢的主要调节激素。在高血压肾病患者中，它与大动脉僵硬度关系如何，国内未见报道。

1 资料与方法

1.1一般资料：本院接诊的符合2010年高血压诊断与治疗指南标准的高血压患者160例，按该指南及KDOQI指南中根据肾小球滤过率(GFR)以及尿微量白蛋白肌酐比(ACR)将160例患者进行慢性肾脏病危险分期，分为低危组(40例)、中危组(40例)、高危组(40例)、极高危组(40例)。纳入所有患者无继发及原发甲状旁腺功能亢进、原发肾脏病、肾衰竭透析、风湿免疫疾病及糖尿病。

1.2研究方法

1.2.1一般资料的收集：记录入选者的一般资料包括：性别、年龄、血压。临床表现、吸烟史、高血压史，以及同时记录血压、ACR、GFR、钙磷水平、baPWV的变化。患者空腹12 h，按标准常规方法采集血清测肌酐、钙、磷水平，ACR。肌酐清除公式(MDRD)计算GFR。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2.2PTH水平检测：采用罗氏Cobase601型全自动电化学发光免疫分析仪，采用双抗体夹心法。此曲线由仪器通过2点定标校正，由从试剂条形码扫描入仪器的原版标准曲线而得。

1.2.3臂踝脉搏波传导速度(ankle-brachial pulse wave velocity,baPWV)的检测：采用日本科林公司生产的VP1000动脉硬化自动测量仪。受检者取仰卧位，双手手心向上置于身体两侧，保持正常呼吸并全身放松，选用合适的袖带缚于双侧上臂及双下肢踝部，上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带气囊标志处位于下肢内侧，袖带下缘距内踝1～2 cm，将心电感应器置于心前区，启动脉搏传导速度测定装置，待屏幕显示波形稳定、实时测定变异率<5.0%后，点击确定键采集数据，取左、右臂踝脉搏波传导速度的均值为最后所测值。

2 结果

2.1基线特征：高血压肾病患者160例(年龄40～83岁，其中男103例，女57例)。四组间年龄、收缩压、舒张压、钙磷水平均有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 基本资料

2.2各组间PTH、BAPWV、GER、ACR水平比较：差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四组间PTH、25(OH)、PWV、GER、ACR比较

2.3直线相关分析：血清PTH与baPWV正相关(r=0.252，P<0.01)。见图1。

图1 baPWV与PTH相关性分析(n=160)

2.4多元线性逐步回归分析：以baPWV为因变量，自变量贡献率依次为年龄、PTH水平，其方程式为：baPWV=168.319+15.141×年龄+6.246×PTH。见表3。

表3 baPWV与相关指标的多元逐步回归分析(n=160)

3 讨论

高血压是多种心血管疾病发病及死亡的主要危险因素，而肾脏既是引起高血压的重要器官，也是高血压引起损害的重要靶器官。研究表明，高血压肾病是高血压患者心血管事件致死率的独立危险因素[1-4]。高血压与肾功能恶化互为促进，与普通人群相比，其致死率明显增加[5]。

高血压肾病引起心血管死亡的原因很多。随着各种肾脏疾病的进展，免疫炎性反应、钙磷代谢紊乱，血管钙化的发生。而动脉钙化被认为作为心脑血管疾病和死亡的重要原因，是预测是否发生心血管事件和外周血管疾病的重要指标之一。

心血管钙化包括血管内膜钙化、血管中膜钙化及心脏瓣膜钙化三种病理类型。其中血管中膜钙化常无炎性细胞浸润和脂质沉积，出现于血管中膜环形致密的钙盐结晶层积，是引起动脉硬化的重要病因，多见于慢性肾病患者。动脉脉搏波传导速度是测量动脉硬化的重要指标之一。在Chi等的研究血清肌酐值小于132.6 μmol/L 的高血压患者中，肾功能与动态动脉硬化指数呈负相关[6]，提示其是心血管事件的独立危险因素。一项包含110 例维持性血液透析患者有关动脉钙化、动脉僵硬度与终末期肾脏病的心血管风险的前瞻性研究发现颈动脉血管钙化评分每增加1分，心血管死亡风险增加2.6倍，全因死亡风险增加1.9倍[7]。由此可见，在高血压肾病患者中，动脉钙化是引起动脉僵硬度升高的主要原因之一,是引起心血管风险增加的重要因素。本研究结果显示，动脉脉搏波传导速度在极高危组最高，依次为高危组、中危组、低危组。四组间差异有统计学意义(P<0.05)。说明在高血压肾病患者各个阶段，随着肾功能的恶化，动脉钙化加重，大动脉僵硬度升高，与Chi等的研究结果相似。

在本研究结果发现PTH水平在极高危组最高，依次高危组、中危组、低危组。四组间差异有统计学意义(P<0.05)。说明随着肾功能的恶化，PTH水平也升高。肾功能下降，肾脏排泄磷酸盐的能力下降，为了维持血清钙、磷内稳态，PTH表达和释放增加[8]。引起动脉钙化的因素很多，但在高血压肾病患者中研究显示，其中可能的机制，升高的PTH水平以及高钙磷乘积可刺激血管平滑肌细胞(VSMC)增殖，加速血管钙化，导致动脉血管的僵硬度升高[9]。PTH是钙磷代谢的主要调节激素，可作用于破骨细胞，使破骨细胞向成骨细胞的转化减少，骨溶解增加，骨钙动员入血，体循环中的钙可沉积在动脉内膜和中层，使血管壁硬化、钙化,使血管顺应性下降[10-11]。在慢性肾功能不全患者已证明动脉中层钙化与PTH水平升高关系尤为明显[12]。在相关性研究中发现，PTH与大动脉僵硬度呈正相关。提示在高血压肾病患者中，PTH水平与大动脉僵硬度密切相关。而且在多元回归分析中显示，在baPWV多元回归分析中显示其与年龄、PTH水平呈独立正相关，提示它可能是评估大动脉僵硬度早期指标之一。目前PTH直接作用于血管细胞的试验模型尚未建立[13],但既往研究已证实，成骨细胞的诱导以及抑制钙化的有关因子缺失都可导致动脉钙化[14]。但在高血压肾病中，甲状旁腺水平可成为反映和预测动脉硬化水平的重要指标。在PTH升高情况下所维持的正常范围内血钙及血磷水平，能更早地纠正高血压肾病患者动脉硬化情况〔15〕。

临床上研究可以通过磷酸盐结合物，维生素D、钙敏感受体结合剂，骨形态蛋白等方式PTH维持在较低水平，减轻动脉中层钙化的程度，进而延缓高血压肾病发展。 综合、早期、有效地干预评估高血压肾病大动脉僵硬度，对于减少高血压肾病患者的心血管疾病发生率和死亡率，改善其生活质量有重要意义。

在高血压肾病中，随着PTH升高，大动脉僵硬度升高。PTH水平与大动脉僵硬度相关。