彭致远，包红梅，张莉莉，王 岩，王金良，包斯琴

(内蒙古兴安盟人民医院肾内科，内蒙古 兴安盟 137400)

随着我国尿毒症发病率渐趋增多，在尿毒症患者中常见致死原因以心血管疾病为首，尤其冠心病为最多、约占50%[1]，其中大部分为心肌梗死和心力衰竭。心肌肌钙蛋白及N-末端脑钠肽前体是临床常用的心脏生物标志物，肌钙蛋白作为检测心肌损伤最为敏感和特异的指标[2]。N-末端脑钠肽前体主要由心室合成和分泌，可以作为心功能不全和评价心脏功能的敏感指标，两者在伴有心肌缺血和心力衰竭的尿毒症血液透析患者呈高表达水平，与患者的心血管事件和死亡密切相关[3-5]。本研究通过检测血液透析患者血清hs-cTnT、NT-proBNP的水平，探讨其与血液透析患者预后的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象：选取内蒙古兴安盟人民医院透析室98例长期血液透析(MHD)患者，年龄22～78岁，男56例，女42例，透析龄≥12个月，透析频率3次/周，其中原发病为糖尿病肾病患者33例，非糖尿病肾病患者65例,血管通路为动静脉内瘘，所有透析患者治疗使用Fx80(德国Fresenius公司)聚砜膜透析器，表面积1.8 m2，超滤系数59 ml/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入选血液透析患者自收集血样开始计时，观察6个月，死亡患者直接原因均为心血管疾病。排除标准：近1个月内确诊为冠心病、心力衰竭，急性、慢性感染及其他免疫疾病、肿瘤患者，全部病例均符合美国肾脏病学会(2002)慢性肾脏病临床实践指南中的诊断标准[6]。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2观察指标：所有患者均接受血液透析治疗≥12个月，采集透析前空腹静脉血，立即送我院检验科进行检验，采用化学发光法测定血清hs-cTnT、NT-proBNP的水平，仪器为罗氏C52型电化学发光仪(德国)；同时测定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)、C-反应蛋白(CRP)，BUN、Scr、Alb、CRP采用常规生化法；血清全段甲状旁腺素(iPTH)测定用电化学发光法。

2 结果

2.1一般情况：98例长期血液透析患者，平均年龄(48.15±16.30)岁，透析龄(38.24±24.37)个月。死亡患者8例(8.1%)，死亡患者直接原因均为心血管疾病。血液透析患者血清hs-cTnT 测定范围(0.008～0.620 ng/ml)、其中72例(73.5%)血清hs-cTnT >0.014 ng/ml；血液透析患者血清NT-proBNP测定范围(0.10～10.20 μg/L)、其中80例(81.6%)血清NT-proBNP >125 pg/ml。两组患者的年龄、性别、透析龄相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者透析前Hb、CRP、BUN、SCr、Alb、iPTH等生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2糖尿病组与非糖尿病组：在两组血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平的比较，结果显示糖尿病组血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平均显著高于非糖尿病组，水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清hs-cTnT和NT-proBNP的水平的比较

2.3生存分析：将患者血清hs-cTnT和NT-proBNP变量引入Cox回归模型，分析结果显示：血清hs-cTnT和NT-proBNP是血液透析患者死亡独立预测因子(HR=2.61、39.6，P<0.05；HR=2.34、3.12，P<0.05)。见表3。

表3 血清hs-cTnT和NT-proBNP对血液透析患者死亡的预测效能

3 讨论

近些年来慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者逐年增多，病死率及远期预后也备受关注，而心血管疾病(cardiovascvlar disease，CVD)作为主要病死因素，成为关注焦点[7]。随着尿毒症患者透析龄的增加，患者出现矿物质代谢紊乱、水钠潴留、体内毒素蓄积等都会损害心脏功能，尿毒症患者心血管疾病的病死率是普通人群的35倍[8]，是尿毒症患者死亡的首要因素。

心肌肌钙蛋白(cTn)是一组调节蛋白，由3种亚单位cTnT、cTnI、cTnC组成。cTnT的作用是将cTn复合物与原肌球蛋白结合在一起。cTnT作为心肌损伤的灵敏标志物已得到广泛应用，既往研究表明CKD3期患者也会出现血清cTnT水平升高。随着检验技术的发展，高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)目前作为一项特异性较高的血清学指标，来诊断心肌损伤。

尿毒症患者cTn升高机制尚不清楚。De Filippi等对148例非透析CKD患者研究发现，血清hs-cTnT与患者eGFR呈负相关(r=0.480，P<0.01)，随着hs-cTn升高，eGFR呈明显下降趋势[9]。另外，尿毒症患者毒素包括高磷血症、糖基化终末产物(AGEs)、氧化应激产物，都会造成心肌损伤使cTn升高。国外研究表明高磷血症容易导致CKD患者心肌肥厚、纤维化及瓣膜的钙化[10-11]。

NT-proBNP的前提BNP激素原主要由心室肌合成和分泌，不仅作为诊断心功能不全和评价心脏功能的敏感指标，近年来其在肾脏病方面的作用也备受关注。刘婧等研究表明，NT-proBN可以作为慢性肾脏病(CKD)合并心血管疾病患者的早期诊断和评价预后的指标[12]。

本研究发现血液透析患者血清hs-cTnT及NT-proBNP水平均显著升高。和Desai等的研究结果[13]一致。糖尿病组血清hs-cTnT及NT-proBNP的水平均显著高于非糖尿病组，考虑糖尿病患者尚存在广泛微血管病变，产生弥漫性心肌细胞损伤、坏死等所致，提示糖尿病肾病引起的尿毒症患者较其他原因导致尿毒症的患者更容易引起心肌细胞损害。

另外，本研究通过生存分析发现，hs-cTnT和NT-proBNP是评估血液透析患者预后的独立预测因子，进一步提示血清血清hs-cTnT及NT-proBNP水平越高，患者死亡风险越大。可以作为临床医师评估血液透析患者死亡风险、及时干预提供依据。