付海燕, 赵瑞芹, 白革兰, 殷春兰, 贾霄云, 李桂桂, 李晓雷

(河北省儿童医院 消化科, 河北 石家庄, 050031)

儿童急性肝衰竭(PALF)是指患儿由于突发严重的急性肝细胞功能障碍导致短期内迅速出现肝细胞大量坏死，胆汁淤积严重，血清白蛋白水平显著降低，凝血功能显著异常，甚至发生肝性脑病、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭等严重并发症，病情凶险，病死率较高[1-3]。准确及时地判断疾病严重程度，有助于选择合适的治疗方案，进而改善PALF患儿预后。本研究回顾性分析64例PALF患儿的病因及预后指标，旨在为PALF患儿的预后判断和诊疗方案选择提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年8月—2018年8月在河北省儿童医院接受治疗的PALF患儿的临床资料，患儿年龄1个月～11岁。纳入标准: ① 既往无明确肝脏疾病史者; ② 生化指标检查结果提示肝脏功能损伤者; ③ 凝血酶原时间(PT)>15 s或国际标准化比值(INR)>1.5(伴有肝性脑病者), PT>20 s或INR>2.0(无肝性脑病者); ④ 应用维生素K1无法纠正上述凝血功能异常者[3]。排除标准: 患儿经基因检测证实为低γ-谷氨酰转肽酶(GGT)肝病，如进行性家族性肝内胆汁淤积症、胆汁酸合成缺陷病、关节挛缩-肾功能损害-胆汁淤积综合征(ARC综合征)等。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，并获得患儿监护人知情同意。

1.2 病因诊断方法

① 感染性因素: 包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、细小病毒B19、梅毒螺旋体、弓形虫等抗体或核酸检测; ② 代谢因素: 血糖、血氨、乳酸、血脂、铜蓝蛋白、血清铜、24 h尿铜、甲胎蛋白、甲状腺功能、血串联质谱及尿有机酸质谱分析; ③ 自身免疫因素: 自身抗体、补体C3、补体C4、血沉、抗核抗体、自身免疫性肝炎抗体、免疫球蛋白水平检测; ④ 血液系统疾病: 根据患儿病情行血涂片、血脂、铁蛋白、骨髓穿刺检查; ⑤ 影像学检查: 检查肝胆B超，并酌情行胸部、脊柱X片和心脏超声等检查; ⑥ 肝脏穿刺: 经家长知情并签署同意书后，对部分患儿行经皮肝组织穿刺活检，并对病理组织进行光镜、电镜诊断; ⑦ 基因检测: 经上述检查仍不能明确病因，予高通量全外显子组测序，发现的致病突变经Sanger测序验证。

1.3 观察指标

观察患儿INR达峰值时的实验室指标水平，包括总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、总胆汁酸(TBA)、GGT、血清白蛋白(Alb)、儿童终末期肝病模型(PELD)评分[4]。随访至患儿INR达峰值后3个月，根据不同预后情况将患儿分为存活组和死亡组，比较2组患儿的年龄、性别、PELD评分和DB、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、Alb、TBA、肌酐(Cr)、TB、INR、GGT水平差异。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，对各指标进行正态性检验，非正态分布资料用[M(P25,P75)]描述，组间比较行Mann-WhitneyU检验，计数资料[n(%)]的比较采用Fisher精确概率检验或Pearson卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。对组间差异有统计学意义的指标进行受试者工作特征(ROC)曲线分析，计算ROC曲线下面积和最佳诊断界值。

2 结 果

2.1 基本情况

本研究共纳入64例患儿，男30例(占46.88%), 女34例(占53.12%); 1个月～1岁28例(占43.75%), >1～3岁10例(占15.62%), >3～6岁8例(占12.50%)，>6～11岁18例(占28.12%)。29例患儿死亡(占45.31%), 其中男16例。所有患儿的父母均无血缘关系。

2.2 PALF病因

64例PALF患儿病因如下: ① 遗传代谢性疾病18例(占28.12%), 包括肝豆状核变性5例、Citrin缺陷病5例、线粒体DNA耗竭综合征2例和尼曼匹克病C型、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、高同型半胱氨酸血症、半乳糖血症、高苯丙氨酸血症及TRMU基因突变导致的短暂性肝衰竭各1例; ② 感染因素13例(占20.31%), 包括细菌感染导致的严重脓毒症7例、慢性活动性EB病毒感染2例、麻疹病毒感染2例、单纯疱疹病毒感染1例、免疫缺陷合并巨细胞病毒(CMV)感染1例; ③ 药物毒副作用与中毒8例(占12.50%), 包括长期服用中药2例、毒蕈中毒2例、药物超敏反应综合征1例、其他毒物中毒3例; ④ 血液系统疾病4例(占6.25%), 包括噬血细胞综合征2例、郎格罕细胞组织细胞增生症1例、淋巴瘤1例; ⑤ 自身免疫性肝病2例(占3.12%), 包括1型自身免疫性肝炎1例及自身免疫性硬化性胆管炎1例; ⑥ 缺血性肝病1例(占1.56%); ⑦ 病因不明18例(占28.12%)。

2.3 不同预后PALF患儿的临床资料比较

死亡组患儿TB、INR、PELD评分水平高于存活组, GGT水平低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。2组年龄、性别、DB、ALT、AST、Alb、TBA、Cr情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 存活组和死亡组患儿的临床资料比较[M(P25, P75)][n(%)]

2.4 预后指标的诊断价值分析

ROC曲线分析结果显示, GGT、TB、INR三者联合的ROC曲线下面积最大(0.793), 其联合诊断PALF预后的敏感度为0.828, 特异度为0.626, 见表2、表3和图1。

表2 相关指标的ROC曲线分析结果

3 讨 论

PALF病情进展迅速，病死率高，在肝移植儿童中发生率为10%～15%[5], 快速判断预后有助于及早选择合适的治疗方案，提高患儿存活率，改善预后。本研究中，遗传代谢病(18例)为PALF患儿的主要病因，其中5例患儿死亡，病死率为27.78%(5/18), 与其他病因引起的PALF相比，此类患儿预后相对较好，与以往研究[6-7]结论一致。本研究中, 1个月～1岁患儿28例，其中死亡13例(46.43%), 这一群体中，感染因素与遗传代谢疾病为主要病因，各8例，共占57.14%(16/28), 这与婴儿期机体免疫系统发育不完善，易受各种病原侵袭相关。由此提示，婴儿期肝衰竭的病因除考虑感染因素外，还需高度警惕遗传代谢疾病，进行基因检测以助于诊断病因。

二代测序技术的发展为很多疾病的诊断提供了有力依据，但该技术本身存在局限性，如基因大片段拷贝数的变异、动态变异、基因组的复杂重组和结构变异，以及处于基因调节区、深度内含子区、存在高度同源序列区域以及长片段重复序列的变异等情况可能难以发现突变。本研究中, 6例患儿在排除感染、药物毒副作用、中毒、血液系统疾病、自身免疫性疾病后，行基因检测仍未明确病因，而对于不明原因的PALF患儿，临床人员仍需进一步随访，以了解患儿长期预后。

表3 相关指标对PALF预后的诊断价值

图1 GGT、TB、INR联合判断PALF预后的ROC曲线

GGT由线粒体合成，主要存在于肝细胞胞浆和胆管上皮中，可协助抗氧化物质谷胱甘肽转运至细胞内。肝脏严重受损时，肝细胞内线粒体功能减退，GGT合成不足，同时胆管上皮及肝细胞无法启动再生功能，胆盐输出泵衰竭，导致血清GGT水平降低[8-9]。同时，由于GGT水平降低，谷胱甘肽合成减少，保护性抗氧化能力及胆汁酸代谢能力均下降，肝脏损伤进一步加重。GGT对肝功能的评价作用越来越受到临床重视, WANG J S等[8]研究发现, GGT低于100 U/L的特发性婴儿肝内胆汁淤积症患儿转氨酶升高明显，肝组织活检示炎症情况较为严重，预后较差。LU F T等[10]发现，在GGT低于100 U/L的胆汁淤积症患儿中, 47.4%患儿在1岁以内因病情加重而进行肝移植或死亡，幸存患儿在1岁后病情仍迁延不愈。一项对Citrin缺陷症患儿死亡病例的研究[11]发现，死亡组GGT水平(87.43±71.78) IU/L显著低于存活组的(223.37±125.91) IU/L, 提示低GGT水平为不良预后指标。在新生儿脓毒症相关胆汁淤积症中, GGT取截断值85.5 U/L时，判断不良预后的敏感度为69%, 特异度为68%, ROC曲线下面积为70%[12]。本研究中，死亡组GGT水平显著低于存活组，提示需密切关注PALF患儿GGT变化，当TB、DB水平显著升高而GGT水平下降时需警惕预后不良。

GGT水平可作为遗传性胆汁淤积症病因诊断的重要依据，根据GGT水平的不同，胆汁淤积症可分为低GGT胆汁淤积症和高GGT胆汁淤积症。目前，低GGT胆汁淤积症包括进行性家族性肝内胆汁淤积症(3型除外)、胆汁酸合成缺陷、ARC综合征、USP53基因变异等疾病[13-14]。低GGT胆汁淤积性肝病患儿在疾病初期表现为GGT水平处于正常范围，与升高的TB、DB水平不平行。本研究剔除了以低GGT为主要特征的进行性家族性肝内胆汁淤积症等疾病患儿，以避免疾病本身低GGT水平对预后判断的影响。

肝脏是凝血因子合成的重要器官，血浆中除凝血因子Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ和Ⅷa链以外，其他凝血因子均由肝脏合成。肝衰竭患儿肝细胞坏死增多，合成凝血因子大量减少，出现凝血功能异常, INR指标异常升高。目前国内外均将INR作为肝衰竭和预后的判断指标之一。本研究中，死亡组患儿INR水平显著高于存活组，与相关研究[15-16]结果一致。除合成功能以外，肝脏同时具有解毒、代谢、生物转化等功能，尤其在胆红素代谢方面有重要作用。肝衰竭患儿肝细胞坏死增多，抑制非结合胆红素向结合胆红素转化，同时由于胆汁淤积导致血中结合胆红素水平增高，两者同时作用导致患儿血TB水平升高[17]。肝衰竭患儿血清胆红素水平显著升高，对预后判断中具有重要作用, LPEZ-VELZQUEZ J A等[17]发现，作为预后判断指标，血清胆红素水平可有效预测患者1周病死率。本研究中，死亡组患儿血清TB水平显著高于死亡组患儿，与以往研究[18-19]结论一致。

PALF可造成多种生化指标变化，而依靠单一指标来判断预后可能导致假阴性或假阳性结果。本研究发现, TB、INR、GGT三者联合判断PALF预后的敏感度为0.828, 特异度为0.626。但本研究为回顾性分析，且样本量较少，所得结论存在一定局限性，故还需进一步扩大样本量开展更深入的研究。尽管本研究尚有部分患儿未能明确病因，但血清学检查作为简单、无创、低成本的非侵入性检查仍具有临床应用优势, PALF患儿出现TB、INR显著升高和GGT显著降低提示预后不良，需尽早评估并及时选择合适的治疗方案加以干预。