赵春红, 封旭光, 王晓喜, 尹长恒

(河北省衡水市人民医院/哈励逊国际和平医院 普外科, 河北 衡水, 053000)

乳腺癌患者在经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)后1个月内容易发生导管相关血栓[1]。导管相关血栓可能引发感染，此时需要停止使用导管，从而延误治疗。此外，栓子会随着上腔静脉流入肺部从而产生肺动脉高压，甚至引发肺栓塞[2]。相关研究[3]指出，上肢运动能促进PICC置管侧肢体的血液循环，降低导管相关血栓的发生率。研究[4]表明，若PICC患者进行不恰当的上肢运动，可能会引发导管移位、静脉炎等导管相关并发症，可能会引起静脉血管内皮细胞损伤，进一步引发置管后期继发性上肢深静脉血栓。血栓会促进新生血管形成，从而使肿瘤转移率升高，造成恶性循环[5]。本研究对乳腺癌PICC患者实施上肢康复训练联合微波热疗干预，探讨其对患者上肢静脉血流及相关性血栓的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2020年6月80例行PICC置管的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准: ① 年龄40～80岁者; ② 具有良好沟通能力，且自愿参与本次PICC置管者; ③ 出院后仍按时在本院PICC门诊维护置管者; ④ PICC留置时间为1个月以上者; ⑤ 传统穿刺下一次完成置管者。排除标准: ① 合并糖尿病者; ② 存在PICC置管禁忌证者; ③ 患者置管前经血管B超检查存在静脉血栓; ④ 患者D-二聚体异常; ⑤ 精神障碍者; ⑦ 患者预生存期<6个月。剔除标准: ① 入组期间中断研究者; ② PICC管脱落者; ③ 因PICC管阻塞导致撤管者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组40例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者置管后24 h进行局部热敷，每次30 min, 连续热敷3 d, 指导患者平时抬高置管侧肢体，并进行适当运动。置管期间尽量避免置管侧剧烈活动，告知患者置管期间不可做上举、扩胸以及提重物等动作。观察组在对照组基础上采用上肢康复训练联合微波热疗干预，运动开始时间为置管后24 h, 上肢康复训练操作如下。① 握拳运动: 指导患者进行握球、松球动作，各进行50次，约持续5 min; ② 旋腕运动: 进行左右旋腕动作，每个方向各进行50次，约持续5 min; ③ 抬臂运动: 抬臂角度为90 °以内，共进行50次抬臂运动，约持续5 min。每日进行3次练习，每次时间为15 min左右，锻炼期间告知患者若出现置管侧疼痛、酸胀或不适等情况应当立即停止运动，连续进行3周的上肢运动练习。微波热疗操作如下: 将微波治疗仪置于皮肤上方2～5 cm处，对患者皮肤进行微波局部照射，功率为20～30 W, 温度40～42 ℃, 穿透深度3～4 cm, 每次治疗20 min, 连续治疗3周。

1.3 观察指标

① 比较2组置管前及置管1、7、14、21、28 d后腋静脉血液流速，每次康复治疗后对置管侧肢体静脉血管进行超声检查，仪器为美国GE彩色多普勒超声检查仪，测量腋静脉最大血液流速(Vmax)、单位时间平均血液流速(TMFV)。② 比较2组置管前及置管28 d后凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)]。采用全自动血凝分析仪测定上述指标，仪器购自北京九强生物技术股份有限公司。③ 比较2组置管后上肢静脉血栓发生率。采用彩色超声诊断仪对上肢静脉进行检查。血栓分级参照相关文献进行判定[6], Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级血管狭窄程度分别为1%～30%、>30%～50%、>50%。④ 比较2组穿刺点发红、穿刺点渗血、静脉炎、导管异位等导管相关并发症的发生率。静脉炎分为0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度，诊断标准[7]: 0度为无症状; Ⅰ度为静脉存在局部红肿或水肿，有疼痛感，静脉未出现条索状改变，未能触及硬结; Ⅱ度为存在局部红肿或水肿，有疼痛感，静脉可见条索状改变，未能触及硬结; Ⅲ度为局部红肿或水肿，有疼痛感，能触及硬结; Ⅳ度存在局部红肿或水肿，有疼痛感，静脉可见条索状改变，能触及硬结且长度>2.5 cm。Ⅰ度及以上则视为发生静脉炎。导管异位的诊断标准为胸片可见PICC导管尖端在腔静脉之外。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

2组年龄、文化程度及职业比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组置管前后腋静脉血液流速比较

2组置管前及置管后1、7、14 d腋静脉血液流速比较，差异无统计学意义(P>0.05); 与对照组比较，观察组置管后21、28 d腋静脉Vmax和腋静脉TMFV升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组置管前后腋静脉血液流速比较 cm/s

2.3 2组置管前后凝血功能比较

置管前, 2组凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); 置管28 d后，观察组PT、APTT水平高于对照组, FIB水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组置管前及置管28 d后凝血功能比较

2.4 2组置管后上肢静脉血栓发生率比较

观察组上肢静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组置管后上肢静脉血栓发生率比较[n(%)]

2.5 2组导管相关并发症发生率比较

观察组导管相关并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组导管相关并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

目前，导管相关血栓研究[8]指出，置管早期是血栓高发阶段，主要原因为肿瘤患者癌细胞能够直接释放促凝物质使血液处于高凝状态，而置管前需要对患者进行静脉穿刺，导致血管内皮细胞损伤，进而激活内源性凝血途径，导致血栓形成。目前主要采用口服抗凝药物、物理治疗、运动训练等方法预防PICC置管后血栓[9-10], 不同方法具有各自的优劣势，如抗凝药物效果显著但增高了患者出血风险。微波热疗是一种物理疗法，广泛应用于腹水、淋巴水肿等疾病的治疗[11-12]。微波热疗主要机制: ① 热效应。主要通过高频电磁波使组织间隙中的水分子加速运动，产生热效应，进而扩张静脉血管平滑肌，达到改善局部血液循环的目的; ② 非热效应。利用高频高压交变电磁场在人体内产生的感应电流改变被照射部位的细胞膜电位，使其去极化，增强局部组织的通透性同时促进水肿的吸收，抑制体内各种纤维化进程，减少血栓形成[13]。

研究[14-16]指出，上肢运动能改善PICC置管患者局部血液循环速度。本研究采用上肢康复训练结合握拳、旋腕、抬臂3种运动，握拳、旋腕运动时患者的前臂及手掌肌肉剧烈收缩，肌肉组织产生一个对静脉血管壁的挤压力，使贵要静脉、腋静脉血流量明显增加，抬臂动作时上臂肌群收缩，静脉血液被挤压至前臂静脉区及腋静脉区，康复训练结合微波热疗共同促进了局部血液循环，使腋静脉血流量明显增加。

本研究中，置管后21、28 d观察组腋静脉Vmax和腋静脉TMFV高于对照组，提示上肢康复训练联合微波热疗能明显增加PICC患者静脉血液流量。研究[17]表明, PICC置管可激活乳腺癌患者体内凝血酶原，增加纤维蛋白原(FIB)分泌，从而出现明显凝血功能亢进，使血液处于高凝状态。置管28 d后，观察组PT、APTT显著高于对照组, FIB水平低于对照组，提示上肢康复训练联合微波热疗能降低血液高凝状态，说明凝血指标水平的改善可能与微波热疗的非热效应有关。观察组上肢静脉血栓发生率低于对照组，提示上肢康复训练联合微波热疗有利于降低上肢静脉血栓发生率。置管后1个月内是PICC相关性血栓的高发时段，应早期实施治疗方案以预防上肢静脉血栓的发生。本研究对照组实施局部湿敷和简单运动干预，观察组置管后实施系统化上肢康复训练及微波热疗干预，规范握拳、旋腕、抬臂，按时进行微波热疗，能够改变血液淤滞，防止血栓形成。此外每隔1周会对患者进行超声检测，以评估血栓分级并及时发现无症状血栓。观察组导管异位发生率低于对照组，原因为运动方式不当会增高导管异位的发生率，对照组仅接受简单运动指导，而观察组实施上肢康复运动是科学化、规范化的运动，能够确保上肢充分运动，避免运动频率和强度过大而引发不良事件。2组穿刺点发红、出血及静脉炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可能与观察时间较短有关，有待进一步观察。

综上所述，上肢康复训练联合微波热疗能够增加乳腺癌PICC患者腋静脉血流量，改善血液凝血指标，降低血栓发生率，且不增加导管相关并发症发生率。