崔守永 周翠玲 马会力 李民涛

1 滨州医学院附属医院急诊外科 山东 滨州 256603；2 滨州医学院附属医院胸外科 山东 滨州 256603

据世界卫生组织报告，中国的道路死亡率居世界第一位[1]。交通事故是15～29岁人口的主要死亡原因[2]，可导致创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)。其中，脑挫裂伤可发生于脑受创及对冲部位，易发生电解质紊乱[3]。其风险取决于头部损伤的严重程度、潜在疾病、年龄和治疗方案如复苏液的选择、甘露醇或利尿剂的使用以及过度通气等[4]。脑挫裂伤患者常紊乱的电解质是血清Na+和K+[5]。Cohan等[6]报道，脑挫裂伤患者低钠血症最常见的原因是抗利尿激素分泌异常综合征所致，且短暂的下丘脑-垂体-肾上腺功能障碍和继发性肾上腺皮质功能不全也能引起钠紊乱。先前的研究[7-8]报道了脑挫裂伤患者电解质紊乱的发生率和类型，但未同时对其发生率和死亡率做相关研究报道。本研究旨在研究报道成人脑挫裂伤患者电解质紊乱的发生率，并分析其与早期预后之间的关系(重点是术后24 h内的死亡)，并确定脑挫裂伤患者术后死亡的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年11 月至2019 年10 月我院急诊科收入院的脑挫裂伤患者320例进行病例对照研究。入选标准：外伤史明确，急诊CT有脑挫裂伤征象；年龄18～65岁；需要急诊血肿清除或去骨瓣减压术；所有患者及家属知晓研究目的，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：怀孕者；在急诊行心肺复苏术者；只需脑室或血肿腔钻孔引流者；既往有严重心肺疾病者；创伤发生前曾使用改变血流动力学药物者。

1.2 方法 在患者到达急诊科时使用格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale,GCS)评估脑损伤的严重程度:GCS评分≤8分为重度脑损伤，9～12分为中度脑损伤，13～15分为轻度脑损伤。所有患者手术前后均化验了全血细胞计数(complete blood count,CBC)和血清电解质水平。

所有患者均通过全静脉麻醉技术进行麻醉，分别于术前(入院时)、术后1、6、12、18、24 h急查血气分析。术后随访患者24 h，记录术后死亡的发生率，并记录患者的电解质紊乱发生率(术后发生率为术后各时间点结果总和)。

2 结果

2.1 脑挫裂伤患者人口学统计数据分析 320例中69.7%为重度脑挫裂伤，24 h内患者死亡43例(43/320，13.4%)，男性脑挫裂伤患者比女性更常见，见表1。

2.2 脑挫裂伤患者电解质变化情况分析 表2显示了围手术期电解质紊乱的发生率。发现高钠血症比低钠血症更常见，且80%(56/70)的高钠血症患者属于重度脑挫裂伤组。大约40.68%(24/59)的高钠血症患者在手术后的最初24 h内死亡。本研究发现，术后期间高钠血症发生率高于术前期，而术前和术后期间发现低钠血症相似。低钾血症是术前最常见的电解质紊乱类型(65.63%，210/320)，术前低钾血症的平均值为(3.27±0.91)mmol/L。术后钙紊乱明显增加，术前术后的镁紊乱无明显差异。酸中毒是术后最常见的电解质紊乱类型(67.81%,217/320)，平均值为(20.57±2.82)mmol/L。

2.3 影响存活因素的logistic回归分析 使用多变量逻辑回归模型的结果显示在表3中，结果显示脑挫裂伤患者术后死亡的几率与高钠血症和酸中毒(HCO3-降低)正相关。

3 讨论

脑外伤患者常发生电解质紊乱，本研究选取脑挫裂伤患者作为研究对象，进一步证实脑组织受损伤是引起电解质紊乱的重要因素且与患者的预后相关。Li等[9]报道严重高钠血症是脑外伤患者在重症监护室高死亡率的一个危险因素。Vedantam等[10]研究同样表明严重脑外伤患者的高钠血症与死亡风险增加有关，且在ICU住院时间更长。本研究在此基础上进一步通过logistic回归分析证实高钠血症是脑挫裂伤患者术后死亡的危险因素，而血钠升高可能与以下因素相关：脑挫裂后血肿及水肿等移位致下丘脑损伤引起促肾上腺皮质激素和血管升压素分泌异常，使得醛固酮分泌增加致血钠升高；急性期患者呕吐、胃肠功能紊乱使得消化道液体丢失；中枢性高热均及药物的应用等。本研究的一局限性是缺乏关于高钠血症病因的研究，这需要同时分析其它指标如尿量、尿比重和血管加压素等以验证中枢性尿崩症存在与否等，这需进一步的研究。

酸中毒作为严重创伤后致死三联征之一，通常是由患者失血或休克致细胞缺氧并乳酸增高所致，可对心血管及凝血功能产生影响[11]。而本研究logistic回归分析示酸中毒是脑挫裂伤患者死亡率的危险因素，分析如下：脑挫裂伤后患者呕吐或舌后坠等致气道阻塞可发生呼吸性酸中毒；脑受损后可致呼吸中枢受到抑制致通气减少且CO2蓄积；麻醉及镇静药物的使用均可抑制呼吸，使肺内红细胞CO2释放减少致其分压升高。以上因素所致酸中毒均可使得人体生理功能发生紊乱从而危及生命。酸中毒是患者术后最常见的紊乱类型，可能与术中麻醉和镇静药物及呼吸机的使用有关;低钾血症是术前常见的紊乱类型，可能由于脑损伤后儿茶酚胺的大量释放并通过β-肾上腺素受体激活钠-钾泵且应激状态下肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活促使钾的排泄增高等因素所致;术后期间低钙血症的增加可能是输血和血清离子化钙的柠檬酸盐螯合作用的结果[12]，但本研究中低钙血症未被证实是脑挫裂伤患者死亡的危险因素。Nayak等[13]研究证实血清镁可作为脑挫裂伤患者长期预后的独立标志物，但短期内无意义。而本研究中血清镁和氯的检测的比例高低均无统计学意义。

表2 患者围手术期电解质紊乱发生情况

表3 围手术期影响存活因素的非条件logistic回归分析

该研究结果的临床意义是双重的：一是强调需要提高电解质监测水平，以确保快速识别脑挫裂伤患者常见的电解质紊乱如低钾血症并进行调整；二是需及时纠正脑挫裂伤患者死亡的预测因素如高钠血症、酸中毒等。电解质紊乱的发生率受脑挫裂伤严重程度的影响，损伤越重则紊乱发生率越高；且由于患者往往需要紧急手术，一般在手术过程中应用纠正策略，因此术前电解质值异常可能未得到及时纠正。先前的研究发现与脑挫裂伤患者预后相关的独立变量有年龄[14]、GCS评分[15]、瞳孔反应[16]、Marshall CT分类[17]和创伤性蛛网膜下腔出血[18]，且Husson等[19]研究发现入院时GCS较低是患者预后较差的评估因素。但由于本研究只关注电解质这单一因素，其一局限性是缺乏关于生命体征、年龄、CT表现等指标与死亡率之间的关联分析。

综上，此研究发现低钾血症是脑挫裂伤患者术前最常见的电解质紊乱，酸中毒是术后最常见的类型。尽管未发现血清钠紊乱是最常见的电解质紊乱，但高钠血症显著增加了患者术后24 h内的死亡率。根据Logistic回归分析，酸中毒和高钠血症可作为脑挫裂伤患者死亡的重要预测因素。临床工作者应高度警惕患者电解质紊乱情况，以期优化其外科诊治。