赵睿智，张理涛

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

1 临床资料

患者女，28岁，右手中指甲下肿物10年。患者10年前发现右手中指甲缘下出现1个绿豆大小肿块，质地较硬，无疼痛及痒感，患者未予重视，随年龄的增长，皮损渐进性增大，发展为1个樱桃大小肿物，挤压或触碰时疼痛，甲板变形，影响外观，于2019年5月16日来我院就诊。

患者既往糖尿病病史4年，否认其他疾病及药物过敏史。体格检查：一般情况良好，心、肺、腹部检查均未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：右手中指指甲前端隆起，甲缘下见1个樱桃大小肿块，同肤色，皮损边界基本清楚，周围组织皮色正常，无分泌物，皮温不高，挤压中心质硬，疼痛明显，见图1。门诊X线提示“右手中指末节指骨外生骨疣”。实验室检查：血常规：白细胞数目：10.2×109/L、中性粒细胞数目：6.71×109/L；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、酶联免疫吸附测定（ELISA）、抗人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒抗体均为阴性。病理组织检查：真皮纤维组织增生，可见增生的纤维母细胞，纤维软骨层，见图3。表现为典型四层结构，见图4：最表面为纤维细胞层，其次为成纤维细胞层，再次是纤维软骨层，最下层为骨小梁。影像学检查：指骨远端骨性肿物隆起，密度不均，无明显骨质破坏，见图5。结合临床诊断为：甲下外生性骨疣。于我院皮肤外科行手术切除肿物。术中见右手中指指甲边缘向上隆起，切除远端半甲后可见甲床有1个3 mm×5 mm肿物，外层由软组织包裹，质硬，界清。自甲床内侧缘纵形切开，可见1个软骨帽覆盖肿物，骨刀切除肿物后将骨面修理平整，切除范围包括骨疣基底周围部分正常骨组织，而后缝合甲床。术后予以常规换药，2周后拆线，甲床愈合良好，见图2。

图1 右手中指甲板前缘下方可见一肤色结节，表面角化，甲板远端被顶起

图2 拆线1个月后甲床愈合良好，未见复发迹象

图3 真皮上中部纤维组织增生，中下部可见增生的纤维母细胞（HE 染色×40）

图4 由上至下依次为纤维细胞层、成纤维细胞层、纤维软骨层、骨小梁（HE 染色×40）

图5 可见指骨远端骨性增生物，密度不均

2 讨论

甲下外生骨疣又名为 Dupuytren外生骨疣，1947年由Dupuytren首次报道。本病好发部位为拇趾远端甲缘下，呈单个结节，有压痛，直径数厘米或更大，甚至引起整个指（趾）末节肿胀[1]。X线检查可见末节指（趾）骨远端有骨性肿物隆起，密度不均匀，形态大小不一，顶端可呈圆形、杯形、不规则形，基底可呈蒂状或较宽与趾骨皮质相连续，肿块基底部为松质骨，骨小梁清楚，与正常骨结构相同，骨膜皮质未见溶骨性破坏及骨膜反应[2]。临床特点为：①多见于儿童和青年，足大拇指和第2趾多见；②表现为甲周或甲下结节性损害，可致局部甲破坏；③X线检查可见与跖骨相连的外生性骨结构[3]。病理改变：镜下可见成熟骨组织，骨组织上方为成纤维细胞及软骨样结构，可为透明软骨或纤维软骨[3]。由表向里最外面的是纤维层，相当于骨膜；往下是一层增生活跃的纤维母细胞，再往下是纤维软骨层，最下层是软骨化骨形成的骨小梁[4]。本病应与甲周纤维瘤相鉴别，后者是指（趾）甲周围或甲下无痛性缓慢生长的淡红色结节，形态不一，大小不等，质地柔软，单发或多发[5]；而前者是发生在甲下的软骨疣，质硬，无活动度，一般单发，影像学检查可见指（趾）骨远端肿物，故可鉴别。本病发病原因尚不明确，有学者认为与慢性创伤、长期刺激、慢性感染、软骨囊激活、遗传异常有关[2]。本例皮损特点为发生在右手中指且发展时间较长，患者常用电脑办公，打字时皮损常受到挤压摩擦刺激，可能与本病发病相关。皮损虽在未受挤压时无疼痛等自觉症状，但皮损仍渐进性增大。结合病理及影像学检查结果，符合甲下外生性骨疣诊断。治疗上应完整切除病灶及部分周围组织，否则术后易致复发。