张海祥 ，秦兰英 ，赵子申 ，彭军 ，肖汀

（1.沧州市人民医院，河北沧州061000；2.中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳110001）

1 临床资料

患者女，33岁，于2个月前无明显诱因出现恶心厌食，伴头晕头迷，自觉腹胀，自服盐酸左氧氟沙星、利福喷丁、对氨基水杨酸、异烟肼、益肝灵等药物，1个月前上述症状加重，不能进食。2018年5月30日于我院消化内科门诊就诊，化验肝功：丙氨酸转氨酶（ALT）：1 143 U/L、天冬氨酸转氨酶（AST）：1 027 U/L、谷氨酰转肽酶（GGT）：57 U/L、总胆红素（Tbil）：446.9 Umol/L。遂诊断为肝损害（药物性肝炎可能性大）收入我院消化内科治疗。入院后完善常规检查，给予保肝利胆、营养支持、激素冲击等治疗。7月1日患者前胸后背出现对称性突起皮肤的红色皮疹，考虑为毛囊炎，给予复方氯霉素酊适量，2次/d外用。7月3日前胸和后背见散在分布的粟粒至黄豆大小的丘疹，丘疱疹伴疼痛，沿肋间神经走形不越过正中线，见图1。皮肤科会诊考虑为带状疱疹，给予抗病毒治疗。因皮损治疗效果不明显并有加重倾向，同时考虑患者肝脏损害基本得到控制，遂于7月7日转入皮肤科治疗。

图1 7月3日患者临床图片

体格检查：一般状态良好，神清，精神可，浅表淋巴结未触及增大，心肺部无异常，肝脾无增大。

皮肤科查体：前胸及后背可见大小不等的簇集性丘疹、丘疱疹、水疱伴触痛，水疱最大可达数厘米，疱壁紧张发亮周围绕以红晕，皮损沿肋间神经分布不越过正中线，见图2。

图2 7月7日患者临床图片

实验室检查：ALT：111 U/L、碱性磷酸酶（ALP）：73 U/L、血浆白蛋白（ALB）：33.0 g/L、Tbil：97.8 μmol/L、间接胆红素（Ibil）：80.6 μmol/L、AST：43 u/L。

诊断：大疱型带状疱疹；肝损害。

治疗：给予阿昔洛韦0.5mg/次，2次/d静脉滴注；复方甘草酸苷80 mg/次、甘乐80 mg/次、前列地尔2 mL/次、甘露聚糖肽10 mg/次，1次/d静脉滴注；甲泼尼龙16mg/次，1次/d次口服；伐昔洛韦0.25mg/次，1次/d口服；维生素B110 mg/次、维生素E 0.1 g/次、甲钴胺0.5 g/次，2次/d口服；捷抚3次/d外用，呋喃西林2次/d湿敷，较大水疱用无菌注射器抽吸干净。现患者疼痛明显缓解，皮损大部分结痂干涸结痂，且无新发皮损出现。已经准其出院，出院后继续口服药物治疗。

2 讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）所引起的一种病毒性皮肤病。临床表现为红斑及成簇水疱，沿单侧周围神经分布，同时伴有神经痛的症状[1]。目前激发带状疱疹的原因尚未完全清楚，据报道影响带状疱疹发病最常见的因素是恶性肿瘤，其中最常见的是淋巴瘤；在接受细胞毒性药物化疗或免疫抑制治疗患者中，1年内带状疱疹的发生率在30%左右；接受大剂量的糖皮质激素治疗的患者，也有增加VZV感染的危险性；人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者带状疱疹的发生率是正常人群的10倍；此外带状疱疹亦可因外伤、过劳、各种感染及应用砷、锑等重金属药物等而诱发[2]。

该患者无明显诱因肝功出现异常，酶学显著增高，已确诊为肝损害（药物性肝炎可能性大），进而出现带状疱疹，分析其原因为可疑性药物的影响如激素等，药物导致肝损害，患者长时间患病、劳累等因素使体免疫力降低，也可能增加患病的危险性。

感染VZV典型的疱状皮疹直径通常<5mm，该患者水疱直径达数厘米实为罕见。有报道水痘或带状疱疹导致的大疱性皮疹见于免疫功能受损和免疫功能低下的儿童[3]。大疱的发病机制尚不清楚，其或是VZV的一种独特表现或与产生剥落性毒素的葡萄球菌属共感染的结果。大疱在VZV感染环境中的存在不应影响抗病毒治疗的决定，但应及时考虑葡萄球菌共同作用。大疱型水痘或带状疱疹，不改变预后，患者恢复无并发症[3]。

带状疱疹种类多样，可表现为顿挫型、不全型、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型等，大疱型带状疱疹临床较为少见，目前国际上的报道亦不多见[4-5]，而肝损害并发的大疱型带状疱疹更为罕见。同时因呈大疱性表现时，可能类似于其他大疱型疾病，导致更广泛的鉴别诊断，包括但不限于感染[例如：单纯疱疹病毒（病毒），葡萄球菌烫伤性皮肤综合征和大疱性脓疱病（细菌）]，创伤，过敏，光毒性和免疫介导的疾病（大疱性红斑狼疮，天疱疮等）[6]。故医者们应该将大疱型带状疱疹与其他大疱型疾病鉴别开来，以便进行及时，适当的治疗。