李德志，朱 玲

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是临床工作中常见的急危重症，不仅病死率、漏诊率和误诊率高，发病率也呈现逐年上升的趋势，对患者和社会的危害较大。因此，科学、规范地诊治和管理APE非常重要，可以显著改善患者的预后。本文结合我国2018年版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]、2019年欧洲《急性肺栓塞诊断和管理指南》[2]和相关研究进展，重点介绍危险分层和预后评估在APE临床决策中的作用。APE的初始危险分层是根据血流动力学不稳定的临床症状和体征进行的，这是预测APE预后的最有力指标。然而，绝大多数患者的血流动力学是稳定的(血压正常)，临床表现多种多样，构成了一个异质性群体。所以，需要对这些患者进一步细化危险分层，这就涉及两方面的预后评估系统：(1)APE严重程度的临床、影像学和实验室指标，主要与右心室功能障碍(right ventricular dysfunction,RVD)有关；(2)存在合并症和任何其他可能影响预后的恶化情况。涉及的主要评价指标如下：

1 临床指标

急性RVD，定义为一种由右心室充盈受损和(或)右心室血流输出减少导致全身充血的快速进行性综合征，是APE结局的关键决定因素。临床表现为心动过速、呼吸困难、低氧血症、持续性低血压、晕厥和心源性休克等。上述症状和体征可以单独或联合出现，与APE的不良预后和死亡风险密切相关。因此，当APE患者出现心脏骤停、梗阻性休克、持续性低血压三种情况之一时即归为高危组，需要尽快给予系统性溶栓/手术或介入治疗。

2 右心室大小与功能影像学检查

2.1超声心动图 超声心动图可用于APE患者的危险分层和预后评估。……