孙宏智，李海军

1 病例介绍

患者，男，62岁，因“腹痛、尿黄20余天”于2019-03-08入院。患者20余天前无明显诱因出现腹痛，可自行缓解，伴尿黄，未就诊。后因尿黄加重，伴身目黄染，大便呈陶土色，到当地医院就诊，查肝功能：谷丙转氨酶108 U/L，谷草转氨酶41 U/L，血清γ-谷氨酰基转移酶187 U/L，碱性磷酸酶152 U/L，予护肝及中药治疗，症状未见明显好转。遂至我院行进一步治疗。患者既往有脑梗死病史；有高血压、糖尿病史，均控制良好；无胰腺炎病史。近期体重下降约5 kg。专科查体：全身皮肤、巩膜黄染，无出血点，未见肝掌，未见蜘蛛痣，上腹部轻压痛，小便深黄呈浓茶样，大便呈陶土色。消化道肿瘤标志物、感染标志物均未见明显异常。腹部CT：(1)胆总管上段腔内见一结节状软组织样密度影，大小约1.6 cm×1.4 cm，可疑胆总管上段占位性病变并胆道梗阻。(2)胰尾囊性占位，考虑为假性囊肿(见图1)。上腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)：(1)考虑胆总管上段占位性病变并胆道梗阻，性质待定。(2)胰尾囊性占位，考虑浆液性囊腺瘤或胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)可能(见图2，3)。超声胃镜：胆总管扩张，最大直径10.8 mm。胆总管占位，考虑为胰腺囊肿。因患者无法配合，超声胃镜下未能取活检。结合临床表现及影像学检查，考虑梗阻性黄疸表现是由于胆总管占位导致胆管狭窄所引起，初步诊断：胆总管占位，胆管癌？梗阻性黄疸；胰尾囊性占位。经积极治疗后身目黄染症状未明显改善，复查转氨酶及胆红素较入院时均有明显升高。为了明确肿瘤部位及确定下一步治疗方案，科室为患者制作了3D重建模型(见图4)，显示胆管肿瘤与周围组织无明显粘连，未侵及门静脉、肝动脉等周围血管，目前是一个良好的手术时机。……