柯晓琴 熊英 程丽 曹晓林

(新疆维吾尔自治区人民医院心内科,新疆 乌鲁木齐 830011)

冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)，是由多因素作用引起冠状动脉粥样硬化，导致管腔狭窄或闭塞而诱发心肌缺血、缺氧而导致的心脏疾病，有较高的发病率与病死率[1]。规范化二级预防能够延缓或逆转CHD患者的冠状动脉粥样硬化进程，降低远期不良心血管事件发生率及死亡风险，但国内CHD的二级预防现状并不乐观。调查[2]显示，CHD患者的二级预防用药依从性较高，且随着时间推移逐步下降，患者对疾病危险因素的知晓率及疾病自我管理能力普遍较低。因此，加强CHD患者的二级预防干预刻不容缓。卫生部《全国护理事业发展规划(2016-202年)》[3]指出，建立和完善大型医院为支持的护理联合团队，以基层医疗卫生机构为依托，发展家庭病房与居家护理的长期医疗护理服务体系，为慢性病、老年患者提供长期优质护理、健康管理、康复促进等服务。作为一种常见、高发慢性疾病，CHD具有治疗终生性与康复长期性，强化院外管理至关重要。本研究通过建立以医院护士为主导，社区卫生服务中心为依托，以居家为基础的慢性病团队管理模式，并将其应用于CHD患者中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究时间为2018年1月-2020年1月，选择在我院建档管理并与医院合作的符合要求的社区卫生服务中心，选取2个就诊数量、环境设施、医疗条件等基本相当的社区服务中心作为研究服务中心，2个社区随机抽样分为观察组与对照组。……