张丽娟，张惠婷，张慧珍，陈静，钟巧玲，罗庆华

（1 中山大学肿瘤防治中心乳腺科；2 中山大学护理学院，广东广州，510060）

我国乳腺癌年新发病例达27.89 万例，连年位居女性恶性肿瘤发病首位，且呈上升趋势［1］。同时，随着医疗技术的提高，5年生存率可达83.2%，居于各类癌症前列［2］。随着乳腺癌患者生存率的提高，患者的心理恢复情况及生活质量成为乳腺癌患者康复的重要指标之一。目前，国内外多项研究显示，乳腺癌患者焦虑抑郁会引起生活质量降低［3-6］。淋巴水肿作为乳腺癌患者术后最典型的并发症，其发病率可高达40%［7］。其表现为患侧肢体肿胀、疼痛、继发感染、乏力和上肢功能障碍等，常会伴随患者终生［8-9］。研究表明［10］，存在淋巴水肿的乳腺癌患者与不存在淋巴水肿的患者相比，其生活质量明显下降。同时，由于淋巴水肿产生各种不适反应，也加重了患者的恐惧、焦虑、抑郁等情绪反应［11］。然而，乳腺癌术后淋巴水肿患者焦虑抑郁及其生活质量的相关关系仍不清晰。目前，国外有将乳腺癌术后淋巴水肿患者以抑郁作为二元变量的多因素分析，显示抑郁情绪会影响患者生活质量［12］，但由于国内外文化背景及样本特征不同等，可能产生不同的研究结果。本研究拟通过调查乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁与生活质量状况及其相关关系，以便为采取应对策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取本院2019年1月至10月在本院就诊的乳腺癌术后上肢淋巴水肿女性患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～80 岁；②单侧乳腺癌改良根治术后者； ③确诊为乳腺癌术后上肢淋巴水肿者；④能够自行阅读和填写问卷者。排除标准： ①目前或既往有精神疾病或认知障碍者；②伴有其他癌症或重大疾病者；③乳腺癌发生远处转移或复发者； ④上肢残疾或其他原因的水肿症状者；⑤乳房重建者。相关性分析一般建议样本量至少30 例以上［13］，样本量为自变量个数的5～10 倍，本研究取两个变量中最多维度的生活质量量表（该量表有5 个维度）作为样本估算变量数，增加20%的失访率，确定样本量为10×5×（1+20%）=60 例，本研究最终纳入样本量71 例。本研究经本院伦理委员会批准（审批号：GYX2020-002）。患者均知情同意参与本研究。

1.2 调查工具

①一般资料调查问卷：参考相关文献［14］自行设计一般资料调查问卷，包括年龄、BMI、 文化程度、婚姻状况、工作状况、家庭人均月收入、手术方式、肿瘤分期、水肿持续时间、水肿程度（见表1）。BMI=体重（Kg）/身高的平方（m），其分级依据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》［15］，BMI＜18.5为体重过低，BMI 18.5～23.9 为正常范围，BMI＞23.9为超重。采用国际淋巴学会（International Society of Lymphology，ISL） 标准评价患者的水肿程度分级，并将0～I 级列为水肿轻度，IIa 级为水肿中度，IIb～III 为水肿重度［14，16］。②医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS），该量表于1983年由ZIGMOND 等［17］编制而成，包括焦虑（hospital anxiety，HA）和抑郁（hospital depression，HD）两部分，共14 个条目，单号7 个条目评定焦虑，双号7 个条目评定抑郁。两个亚量表均采用0～3 级评分，得分越高代表焦虑或抑郁程度越高，总分为0～21 分，0～7分表示无焦虑或抑郁，8～10 分表示可能或临界焦虑、抑郁，11～21 分表明有明显焦虑抑郁。本研究该量表Cronbach’s α 系数为0.882。③乳腺癌生活质量评定量表（functional assessment of cancer therapybreast quality of life instrument，FACT-B），该量表由CELLA 等［18］编制，是评估乳腺癌患者生活质量的一种乳腺癌治疗功能评价体系，主要包括5 个维度36 个条目，分别为生理状况（7 个条目）、家庭及社会状况（7 个条目）、情感状况（6 个条目）、功能状况（7 个条目）和乳腺特异模块（9 个条目）［18］。采用“0～4 分”5 级评分法，部分条目为反向计分，总分144 分，总分越高代表生活质量越好。FACT-B由万崇华等［19］汉化后作为乳腺癌患者生活质量的评定。本研究该量表Cronbach’s α 系数为0.915。

1.3 调查方法

由经过培训的1 名人员对患者进行调查，调查前统一指导语，向患者详细解释研究的目的、内容、意义，由患者独立填写。若患者对问卷的理解有疑问，采用一致的表述进行回答。问卷填写时间为15min 左右，填写完毕后当场收回，共发放调查问卷78 份，回收有效问卷71 份，有效回收率为91.03%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料采用（±S）表示；非正态分布的计量资料采用M（P25～P75）表示；计数资料采用例与百分率表示。本研究采用Shapiro-Wilk（W 检验）正态检验得出，HADS 为非正态分布，FACT-B 为正态分布，因此采用Spearman 相关分析焦虑抑郁与生活质量的相关性。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

71 例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者年龄36～71岁，平均（52.14±9.19）岁，BMI15.24～33.30 kg/m2，平均（24.29 ±3.28）kg/m2，其余一般资料见表1。

2.2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁得分状况

乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑中位数得分为7（5～8）分，其中45 例（63.38%）患者无焦虑，16 例（22.54%）患者临界焦虑，10 例（14.08%）患者存在明显焦虑；抑郁中位数得分为7（5～9）分，其中47 例（66.20%）患者无抑郁，14 例（19.72%）患者临界抑郁，10 例（14.08%）患者存在明显抑郁。

2.3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量及各维度得分状况

乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量及各维度得分状况见表2。由表2可见，生活质量总分为（95.27±20.14）分，处于中等偏高水平，各维度得分由高至低依次排序为生理状况、社会/家庭状况、情感状况、乳腺特异模块、功能状况。

表1 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者一般资料（n=71；n/%）

表2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量及各维度得分状况 （n=71；分，±S）

表2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量及各维度得分状况 （n=71；分，±S）

项目生活质量总分生理状况社会/家庭状况情感状况功能状况乳腺特异模块条目数36 7 7 6 7 9维度得分95.27±20.14 20.14±4.94 19.61±5.38 16.31±4.62 16.10±6.29 23.11±5.87条目均分2.65±0.56 2.88±0.71 2.80±0.77 2.72±0.77 2.30±0.90 2.57±0.65

2.4 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁与生活质量相关性分析

乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁与生活质量相关性分析见表3。由表3可见，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁与生活质量总分及其各维度（除乳腺特异模块外）之间呈负相关（均P＜0.05）。

表3 乳腺癌术后淋巴水肿患者焦虑抑郁与生活质量相关性分析 （n=71；r）

3 讨论

3.1 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁状况分析

本研究结果显示，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁中位数得分分别为7（5～8）分与7（5～9）分，但36.62%（26/71）患者为临界焦虑或存在明显焦虑，33.80%（24/71）患者为临界抑郁或存在明显抑郁。这可能与本研究的人群特征有关，本研究56 岁以上的患者占40.85%（29/71），大部分已到适龄退休年龄，因此其家庭负担相对较小；66.20%（47/71）的患者水肿持续时间大于1年以上，大部分患者可能已对淋巴水肿这个疾病产生了适应性，因此焦虑抑郁情况相对较轻。但是焦虑抑郁情绪发生率与于程程等［20］的研究结论相近，该研究发现，乳腺癌术后淋巴水肿组焦虑抑郁发生率（41.67%）明显高于对照组（22.92%），这说明有淋巴水肿的乳腺癌术后患者焦虑抑郁情绪较无淋巴水肿者严重，而本研究中有56.34%（40/71）的患者水肿严重程度达到中度及以上。这部分患者需要承受着癌症及肢体肿胀的双重压力，在接受癌症治疗后，本就身心疲惫不堪的同时，却又不得不面对肢体肿胀带来的痛苦，并且中重度水肿更加难以治愈，外观形象不佳，加重了患者的消极情绪。

3.2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量状况分析

本研究结果显示，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量得分为（95.27±20.14）分，处于中等偏高水平，但低于刘晓倩［21］调查中的无发生淋巴水肿的乳腺癌术后患者，该研究采用FACT-B 测量166 例乳腺癌术后患者生活质量，得出乳腺癌术后无发生淋巴水肿患者FACT-B 得分为（113.08±16.27）分，伴轻、中、重度淋巴水肿患者的乳腺癌术后患者得分分别为（110.74±14.20）分、（96.75±12.74）分、（87.75±14.52）分，并且不同程度淋巴水肿患者生活质量得分比较，均具有统计学意义。本研究也与代莉莉等［10］的研究中的乳腺癌术后淋巴水肿组患者的生活质量得分相近，该研究调查233 例乳腺癌术后患者发现，无淋巴水肿组患者FACT-B得分为（113.81±9.25）分，淋巴水肿组FACT-B 得分为（92.12±2.54）分，而且两组具有统计学差异，提示发生淋巴水肿患者的生活质量仍有待改善。本研究生活质量中功能状况、 乳腺特异模块维度得分最低，该两个维度主要评价患者自觉对目前工作的胜任程度、 疾病对个人生活的影响以及肿胀肢体给患者带来心理、活动的影响等。本研究中有59.15%（42/71）的患者年龄在55 岁以内，但全职仅有12.68%（9/71），这可能是患者出现淋巴水肿后患肢需要长期进行康复治疗，为避免进行重体力劳动以及受伤等，患者可能不得不停止其工作；并且本研究中多数患者水肿的持续时间较长，肿胀程度较重，因此患者的肿胀、麻木、疼痛、活动受限等主观症状明显，会出现抬高困难、肘部弯曲困难、握力减弱，降低了手臂的功能，对日常生活和工作的影响更为显著；另外，患者不但要接受乳房切除，同时还面临患肢肿胀导致其身体形象严重受损，患者的女性形象双重受损，使其缺乏自信。生理状况维度评分较高，可能与本研究中66.20%（47/71） 的患者距离手术时间已2年及以上，其恶心、疼痛及治疗副反应的影响较小有关。

3.3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁与生活质量的相关性

本研究发现，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁的严重程度与生活质量及其各维度 （除乳腺特异模块外）呈负相关关系（均P＜0.05），即焦虑抑郁情绪越严重，患者生活质量越差，与DOMINICK等［12］研究结果一致。研究证明［22-24］，消极心理会影响患者的身心健康，心理方面会使患者与社会、家庭之间无法融合，对治疗、生活、工作失去信心，身体方面则容易引起恶心、食欲不振、活动量减少、免疫力下降等，更甚者还可能会加速肿瘤进展，降低疗效，增加死亡风险。并且有研究显示［11，25］，乳腺癌术后淋巴水肿患者肿胀时间越长、 肿胀程度越明显，其焦虑抑郁情绪越严重。这表明不佳的生活质量与焦虑抑郁会互相影响，并形成恶性循环。因此，早期预防和治疗淋巴水肿及心理干预尤为重要。另外，本研究中乳腺特异模块维度与焦虑抑郁相关性分析无统计学意义（P＞0.05），这可能是因为本研究中56 岁以上患者占40.85%（29/71），这类患者较少会因乳房缺失及外形形象而引起焦虑抑郁。

4 结论

研究显示，乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者焦虑抑郁情绪发生率较高，但不太严重，生活质量也有待提升，并且患者焦虑抑郁情绪与生活质量呈负相关关系。提示，临床医护人员应建立乳腺癌术后上肢淋巴水肿三级预防制度［26］，以便预防及早诊断、早治疗乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿，减轻淋巴水肿对患者不良心境及生活质量的影响，并制定乳腺癌术后多学科团队心理干预方案［27］，积极改善患者焦虑抑郁情绪，提高患者生活质量。但本研究属于单中心的现况研究，调查结果可能存在偏倚［28］。未来可开展多中心纵向研究，并探讨乳腺癌术后淋巴水肿患者焦虑抑郁与生活质量的影响因素，为构建适合我国乳腺癌术后淋巴水肿患者生活质量的综合干预方案提供依据。