王营营，吴云，李惠萍，黄璐

（1 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）血液科三病区，安徽合肥，230001，2 安徽医科大学护理学院，安徽合肥，230022）

造血干细胞移植是恶性血液病的潜在治疗手段［1］。但在隔离治疗过程中化疗药物毒性和移植相关并发症会严重影响患者的心理健康［2-3］。AMONOO等［4］研究表明，患者在接受移植过程中容易产生焦虑、抑郁等不良心理。而采取积极有效的应对策略可帮助患者提高移植后生活质量，采取消极应对策略的患者有并发高抑郁的风险［5-6］。积极心理学理论［7］认为，移植患者经历创伤性应激事件也会产生心理韧性。其结果性定义为个体虽经历严重的压力性事件，仍能够顺利适应，并取得良好的发展结果［8］。既往研究表明，患者移植后生存时间［9］，移植后服用抗排异处方药物种类、移植后身体状态评分［10］，年龄、工作状态、性别、文化程度［11］，家庭收入［12］等与其心理韧性密切相关。但研究者主要依据心理韧性均分将患者划分为高心理韧性组和低心理韧性组，并使用单因素方差分析及回归分析探讨心理韧性相关因素并进行简单归因，且结果各有不同。潜在剖面分析 （latent profile analysis，LPA）［13］是一种以“个体”为中心的方法，潜在剖面模型可以根据被试答题呈现的分数模式对被试者进行分类，既可以基于维度，也可以基于条目，能更好地理解个体间的本质差异。本研究拟采用潜在剖面分析探索造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别以及在一般人口学资料和应对方式上的差异，为今后开展针对性干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2018年5月—2019年5月本省某三级甲等综合医院门诊就诊的造血干细胞移植后患者作为研究对象。纳入标准： ①年龄≥15 岁［14］；②精神正常，能够配合者。排除标准：移植后复发或合并严重并发症、 身体功能状态较差的患者；有心理障碍及精神病史者。本研究经医院伦理委员会审核，审批号2020-ky018。患者均知情同意参与本研究。

1.2 样本量估算

据变量影响因素研究的样本量至少是变量数的5～10 倍［15］，本研究涉及11 个人口学变量和心理韧性、应对方式2 个社会心理学变量，共16 个变量，同时考虑20%无效应答率，n=16×10×（1+20%），本研究需要样本量为192 例。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料问卷 由本研究团队参考文献［9-12］编制一般资料。包括社会人口学变量：性别、年龄、文化程度、职业状况、婚姻状况、家庭月总收入等。疾病相关信息：疾病类型、移植物抗宿主病、移植后生存时间、身体功能状态评分（Karnofsky score，KPS）、服抗排异药物种类等。

1.3.2 心理韧性量表14 条目（resilience-14 items，RS-14） 该量表由WAGNILD 等［16］编制，后为减轻应答者压力而开发简短版本RS-14，用于测量个体的适应能力，TIAN 等［17］于2012年将其翻译修订为中文版。包括个人能力（4 个条目）、对自我和生活的接纳（10 个条目）2 个维度，共计14 条目，采用Likert 7 级评分法，由“完全不是”（1 分）至“完全是”（7 分），量表总分为14～98 分，得分越高表明心理韧性水平越高。本研究该量表的Cronbach’s α系数为0.847。

1.3.3 医学应对方式问卷 （medical coping modes questionnaire，MCMQ） 由FEIFEL 等［18］编制，中文版由沈晓红等［19］修订，用来衡量患者在应对疾患过程采取的认知－行为策略。包括面对 （8 个条目）、回避（7 个条目）和屈服（5 个条目）3 个维度，共计20 个条目。采用Likert 4 级计分，分别为1～4分，其中有8 个条目为反向计分，按各因子的总分计分。面对应对总分8～32 分，回避应对总分7～28分，屈服应对总分5～20 分，某维度分值越高表明患者越倾向采用此种应对方式。本研究该量表3个维度Cronbach’s α 系数分别为0.692，0.603，0.768。

1.4 调查方法

患者知情同意，遵循自愿、保密、有益无害的原则。2 名调查员进行统一培训，采用统一的指导语，向患者说明研究的目的及意义，调查当场发放问卷当场回收，问卷空缺项再次询问补充完整。共发出调查问卷240 份，其中6 例患者因填写时间较长，中途拒绝填写，2 例患者未仔细阅读应对方式问卷内容，所有条目均勾选第一个选项，4 例患者因理解能力有限，家属代填部分内容，均予以剔除，回收有效问卷228 份，有效率为95.00%。

1.5 统计学方法

Mplus 7.4 软件基于心理韧性的各个条目进行潜在剖面分析。依据艾凯克信息准则 （Akaike Information criteria，AIC）、 贝叶斯信息准则（Bayesian information criteria，BIC）、校正贝叶斯信息准则（adjusted BIC，a BIC）、信息熵（Entropy）、基于Bootstrap的似然比检验（Bootstrap likelihood ratio test，BLRT），罗梦代尔鲁本校正似然比（Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test，LMRT）等拟合信息指标确定最合理的分类［13］。当AIC、BIC、a BIC变化幅度较小、Entropy＞0.8（取值在0～1 之间），代表分类准确性超过90%，LMRT 和BLRT 均达到显著水平，则说明k 类别模型优于k-1 个类别的模型［20-21］。

应用SPSS23.0 统计软件对一般人口学资料和疾病信息进行统计描述，计数资料采用例数、百分比描述；计量资料用（±S）描述；人口学资料与潜在类别间分布差异进行交叉表χ2检验，以心理弹性潜在类别为分组变量与应对方式进行单因素方差分析，事后采用多重比较，以P＜0.0167 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

本研究所有变量的测量均为患者自我报告，因此可能带来共同方法偏差。本研究采用Harman 单因素检验方法进行共同方法偏差检验［22］。结果显示，9 个特征根大于1 的公因子，其中第1 个公因子可以解释所有变异的24.60%，小于推荐临界值40%，由此说明本研究共同方法偏差的影响在可控范围内。

2.2 造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别

本研究基于心理韧性量表各条目进行潜在类别分析，将类别数目设为1～4，见表1。AIC、BIC、a BIC 等指标在模型3 时变得比较平缓，即随类别数目增加所得到的优化程度变化较小。Entropy 指标在3 类时得分最高为0.927，LMRT 达到显著水平； 分成4 类时，LMRT 没有达到显著性，Entropy指标有所下降。综合各个指标，第3 类模型能充分地描述造血干细胞移植患者心理韧性的类型信息，其中3 个类别所占比例分别为51.60%，40.40%，8.00%，每个类别归属于每个潜在类别的平均概率分别为95.40%、95.60%、98.20%，提示3类模型分类可靠性高，见表2。

表1 造血干细胞移植患者心理韧性潜在剖面指标 （n=228）

表2 各潜在类别被试(行)的平均归属概率(列) /%

2.3 造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别的命名及得分

造血干细胞移植患者心理韧性3 个潜在类别剖面分析图见图1。从剖面分析上，C3 各条目得分均处于较高水平，约118 例（51.60%）患者属于此种类型，C2 各条目得分趋于中等，约92 例（40.40%） 患者属于此种类型，C1 各条目得分低于前两组，约18 例（8.00%）患者属于此种类型。从心理韧性总分上，C1 总分为（46.11±7.05）分，C2 总分为（65.50±7.29）分，C3 总分为（82.89±6.78）分，方差分析结果显示，组别主效应显著（F=303.312，P＜0.001），因此将C3 命名为“高心理韧性组”，C2 命名为“中心理韧性组”，C1 为“低心理韧性组”。

2.4 造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别在一般资料上的分布比较

228 例患者年龄为15～60 岁，平均（37.69±8.15）岁。结果显示，家庭月总收入、移植后生存时间、身体功能状态评分、 服用抗排异药物种类在3 类别间差异有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

图1 造血干细胞移植患者心理韧性3 个类别潜在剖面分析图

2.5 不同潜在类别间应对方式比较

心理韧性各潜在类别在应对方式上的得分差异及事后比较见表4、表5。结果表明，心理韧性的潜在类别在回避应对维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），在面对应对维度和屈服应对维度得分比较，差异均具有统计学意义 （均P ＜0.001）。事后多重比较显示，低心理韧性组和中心理韧性组面对应对得分均低于高心理韧性组，而屈服应对得分均高于高心理韧性组（均P＜0.001）。

3 讨论

3.1 造血干细胞移植患者心理韧性的潜在分类可靠性及分类情况分析

本研究依据移植患者对心理韧性量表14 个条目的应答得分，结果显示，随着分类数目的增加，AIC、BIC、a BIC 数目呈逐渐递减趋势，其中统计指标越小，表明模型拟合得越好，多数研究选择a BIC 最小的模型作为最佳模型［13］。YANG 等［23］研究发现，AIC 在确定类别个数时欠佳，a BIC 是分类准确度最高的信息指数，前提是每个类别至少50个被试，本研究初步探索4 个类别，共纳入228 例患者，提示本研究的可靠性。结合LMRT 指标，分为4 类别时LMRT 未达到显著性（P=0.251），说明4 类别模型拟合并不显著优于3 类别，参考Entropy 值可以发现4 类别的Entropy 指标低于3类别，3 类别的Entropy 值大于0.8，因此3 类别的正确归类程度是可接受的。

本研究将造血干细胞移植患者心理韧性3 类别分别命名为：高心理韧性组、中心理韧性组、低心理韧性组。这一分类特征表明，移植患者虽经患癌和移植事件的双重打击，但大部分患者呈现出积极的改变。高心理韧性组（51.60%）各条目分值较高，他们善于处理困境，有足够的信心、思考能力及应对方式面对逆境；中心理韧性组（40.40%），每个因子的应答均处于中等水平，该组与高心理韧性组对比个人能力较低，克服逆境的动力不足；低韧性组（8.00%）各应答条目分值极低，他们面对逆境时，缺乏坚持和接纳等韧性品质及从逆境中恢复的能力，倾向于外部归因和依靠他人帮助。

3.2 造血干细胞移植患者心理韧性不同潜在类别人口学变量分布情况分析

本研究结果显示，家庭月总收入、移植后生存时间、身体功能状态评分、口服抗排异药物在心理韧性各类别间的分布上差异有统计学意义（均P＜0.01）。家庭月总收入1000～3000 元、生存时间1～6 个月、身体功能状态评分70～90 分，有口服抗排异药物的患者更易归于低心理韧性组和中心理韧性组。家庭月总收入5001～10000 元、生存时间＞3～5年、身体功能状态评分91～100 分、未口服抗排异关药物者更倾向于高心理韧性组。血液肿瘤患者因移植前多次入院化疗和身体状况不佳，导致多数患者收入处于较低水平，虽近几年有国家扶贫及医保政策的支持，但在移植后期患者仍需支付巨额费用于康复［24］。因此，不断健全医疗体系，完善医保制度可以为移植后患者的康复之路提供保障。生存时间1～6 个月的患者，受到移植后相关并发症等的困扰，需约1年时间回到移植前的状态［25］。移植后1～3年，患者将面临重回社会，回到移植前的生活状态等挑战，对新生活充满期待，是其心理韧性形成的最佳时期［9］；移植＞3～5年的患者，其将不再局限日常生活，身心达到最放松的状态，心理韧性呈最高水平，可能与期望更高生活质量有关［26］。患者经移植手术后，需长期服用大量抗排异药物以防急性及慢性排异反应［27］，而口服多种抗排异药物会引起患者胃肠道不适及外在形象的改变，随着患者免疫功能的恢复，移植后身体状况评分越高，其口服药物的种类会随之减少，而患者的心理状态也越好［28］。

表3 造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别在一般资料上的分布 （n=228；n/%）

3.3 造血干细胞移植患者心理韧性不同潜在类别其应对方式比较分析

本研究结果表明，除回避维度，造血干细胞移植患者各心理韧性类别在面对和屈服应对得分均存在差异。面对维度高心理韧性组得分均高于其他两组； 屈服维度高心理韧性得分均低于其他两组，这与JACOBS 等［29］研究结果基本一致。提示应帮助患者采取面对应对方式，以促进患者心理韧性的形成。对于高心理韧性组，建议此类人群恢复期后积极组建团体互助或予以积极的引导，促使其发挥热力，促进心理韧性全面提高。研究表明［30］，互助干预小组可有效帮助移植患者关注自我积极情绪，领悟他人给予的社会支持，有效促进心理韧性发展。中心理韧性组，应给予指导并促进积极应对或通过认知训练，改变个体对负性事件的负性评价。GROSSMAN 等［31］基于正念认知疗法帮助患者改变对患癌及移植事件的负性认知，有效改善了患者的心理及情绪问题。对于低心理韧性组，重点应为患者制定完善的心理韧性干预方案，可从积极应对方式入手，重点提高其韧性水平。国外学者引入音乐干预方案［32］、日常日记叙述法［33］等改变患者的应对方式，最后使患者保持良好的心理状态。

表4 造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别在应对方式上的得分比较 （n=228；分，±S）

表4 造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别在应对方式上的得分比较 （n=228；分，±S）

应对方式面对应对回避应对屈服应对低心理韧性组(n=18)17.78±2.56 15.67±3.09 11.11±3.61中心理韧性组(n=92)18.73±3.16 15.54±2.75 9.18±2.65高心理韧性组(n=118)21.14±3.85 15.55±2.73 7.42±2.19 F P 15.950 0.017 23.476＜0.001 0.983＜0.001

表5 造血干细胞移植患者心理韧性潜在类别在应对方式上的多重比较 （n=228）

4 结论

本研究应用潜在类别的方法探索移植患者心理韧性的分类，以个体为中心的视角理解患者的心理，并分析其应对方式，可为未来采取针对性的干预策略提供依据。但本研究的样本量仅局限于安徽省某1 所三级甲等综合医院，而且存在某一类别样本较少的情况，研究结果可能存在偏移，未来可进行多中心研究，提高样本的代表性及进一步确定心理韧性与应对方式的定量关系。