吴伟勤，古文珍，朱瑞云，刘杰，陈利芬，龚霓，张晋昕

（1 中山大学附属口腔医院，广东省口腔医学重点实验室，中山大学口腔医学研究所，广东广州，510055；2中山大学肿瘤防治中心，广东广州，510060；3 中山大学附属第一医院，广东广州，510080；4 中山大学护理学院，广东广州，510080；5 中山大学公共卫生学院，广东广州，510080）

2020年国家卫生健康委在《关于学习贯彻习近平总书记重要指示精神进一步加强护士队伍建设的通知》里指出，要“紧扣广大护士最关心、最直接、 最现实以及反映最强烈的问题，加强调查研究”［1］。近年来，护士社会地位是影响护士职业倦怠的重要因素［2-3］，有一部分毕业后的护生不愿意选择护士职业［4］。社会公众作为护士护理服务的受众，以及护士社会认可度的关键性因素存在，是护理从业人员感受社会态度、 获得社会认可的主要途径，同时也是影响护士职业认同的主要外因。2017年《中国护士群体发展现状调查报告》显示［5］，护士在工作中最希望“获得尊重”。因此，了解社会公众对护士形象评价，对护理队伍建设而言意义重大。目前，意大利［6］、朝鲜［7］、格鲁吉亚［8］等国家和地区进行护士形象的相关研究，且护士形象相关研究是波兰近年来的护理研究热点［9］。我国该方面的研究较多集中在护生自身职业认同感［4］的调查及公众对医生、护士角色形象认知的现状调查分析［10］，鲜有关于护士公众形象评价的研究及测评工具的编制。本研究在研读国内外护士职业认同、护士公众形象相关文献［4，6-11］的基础上，基于班杜拉的“社会认知理论”［12］，拟从个体认知、社会环境因素、 行为选择3 个方面调查社会公众对护士职业内容、职业影响力、社会影响力等内容的评价，编制问卷并检测其信效度，旨在为社会公众评价护士形象提供一个科学及有效的测评工具。

1 研究方法

1.1 问卷初稿的编制

1.1.1 构建条目池 以 “护士社会地位、 护士形象、职业声望、护患关系、社会认知”为中文检索词，以主题词、自由词联合检索的方式，检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普中文生物医学期刊等数据库； 以 “nurse/social status/nurses'social position/professional（occupational）prestige/nurses’image”为英文检索词，检索Pubmed/Web of science/Scopus/Embase”数据库。检索时限为建库至2020年5月1日。纳入标准：与护士职业认同、职业评价、社会地位评价及社会认知相关的论著，不限论著类型。阅读相关度较高的文献［2-4，6-11，13-15］，以班杜拉的“社会认知理论”［12］为依据，初步建立护士公众形象评价问卷指标。为了保证问卷的适用性，运用访谈法及开放性问卷，选取广东省某三家医院10 名护士及10 名非护理行业人士进行调查。访问内容包括护士职业内容、职业影响力、社会影响力，提纲分别为“您认为护士这个职业如何（包含收入、工作强度、工作性质）？ ”“您认为社会环境（包含他人评价、媒体宣传评价）对护士职业的评价如何？”“您选择当护士的意愿有多强？原因是什么？ 结合访谈结果，初步拟定问卷为个人看法22 个条目、 社会环境影响9 个条目、 行为选择11个条目，共42 个条目。

1.1.2 专家函询 为保证问卷的有效性，运用Delphi 法，共邀请7 名专家进行了2 轮函询。专家入选标准：在临床医学、临床护理、医学统计及社会人类学领域具有较高的学术水平，熟悉临床护理工作或具有丰富的社会人类学知识，熟悉量表的制作。7 名专家包括1 名医学统计学教授、1 名社会人类学研究员、1 名护理研究学教授、1 名临床医学教授、3 名临床护理管理者。问卷42 个条目的重要程度，采用Likert 5 级制评分法，5 分=非常重要；4 分=重要；3 分=一般；2 分=不重要；1 分=非常不重要，至专家意见协调系数Kendall W 为0.5 左右即可结束函询［16］。保留重要性赋值均数＞4.00、满分比＞0.20、变异系数＜0.20 的条目，计算内容效度指数（content validity index，CVI）并形成预调查问卷。

第1 轮共发放函询稿7 份，有效回收7 份，有效回收率100.00%； 第2 轮共发放函询稿7 份，有效回收6 份，有效回收率85.71%。7 名专家权威系数均＞0.85，平均权威系数为0.98，说明专家权威程度高，研究结果可靠。第1 轮函询结果显示，42 个条目中共有37 个条目重要性均值＞4.00、 变异系数＜0.20 且条目满分率＞0.20，专家意见协调系数Kendall W 为0.249，结合专家意见进行修改、删减和补充，形成第2 轮“护士公众形象评价”专家函询稿39 个条目。第2 轮函询结果显示，39 个条目中共有37 个条目重要性赋值均数＞4.00、 满分比＞0.20、 变异系数＜0.20，第2 轮专家意见协调系数Kendall W 为0.419，专家意见协调程度中等。

综合专家意见并经研究小组集体评议，最终确定问卷包含3 个维度共37 个条目，分别为个体因素（17 个条目）、社会环境因素（11 个条目）、行为/选择因素（9 个条目），其中27 个条目为Likert 5 级评分，5 分表示非常好/高/大/多/需 要/支持，1 分表示非常差/低/小/少/不需要/反对，分值越高，代表护士公众形象评价越高；10 个条目为非量表型选择题。具体内容详见表1。

1.2 问卷的信度和效度检测

1.2.1 小样本预调查 本研究中，社会公众指除在职护士及研究者以外的所有人。纳入标准：①有阅读、理解中文的能力；②能使用微信、微博等网络通讯工具填写答复问卷；③愿意参加本研究。排除标准：①在职护士（包括临床一线护士和临床护理管理者）；②答题时间少于2min 或未完整填写问卷者。采用便利抽样的方法选取20 名社会公众，包括2 名医生、5 名患者家属、5 名护士家属、4 名非医疗行业从业者、4 名在校大学生对预调查问卷进行作答并提出修改建议。根据反馈结果调整问题的表述方式并测试问卷作答时间。

表1 预试问卷维度及条目内容

1.2.2 正式调查 采用网络调查方式，由问卷星提供技术支持，使用便利抽样的方法，通过网络通讯工具（微信、微博）向社会公众采用预试问卷进行调查，使用微信红包等奖励方式提高公众参与调查的积极性。共回收问卷215 份，其中有效问卷203 份，12 份问卷因内容填写不完整以及卷面存在前后矛盾现象故考虑不予纳入，问卷有效回收率为94.42%。参与问卷调查的社会公众主要为企、事业单位职员92 名（45.32%）、医疗行业非护士工作人员23 名（11.33%）、学生34 名（16.75%）、个体户15 名（7.39%）、公务员5 名（2.46%）、工 人8 名（3.94%）、农民3 名（1.48%）、退休及其他行业人员23 名 （11.33%）； 男75 名 （36.95%），女128 名（63.05%）；年龄＜18 岁2 名（0.99%）、18～44 岁178名（87.68%）、45～59 岁21 名（10.34%）、≥60 岁2名（0.99%）；居住地按行政区域划分（华北地区、东北地区、华东地区、中南地区、西南地区、西北地区），主要来自中南地区94 名（46.31%）、华东地区63 名（31.03%）及其他地区46 名（22.66%）；文化程度大专及以上186 名（91.62%）、中专及高中10名（4.93%）及初中及以下7 名（3.45%）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对收集的数据进行统计学分析。本研究问卷包含量表型条目和非量表型条目。非量表型条目采用内容效度指数（I-CVI）和总体内容效度指数（S-CVI）进行评价。量表型条目信效度检测采用以下内容进行评价，①内部一致性检验： 采用Cronbach’s α 系数对量表型条目及各维度进行评价，检验水准α=0.05；②重测信度：在回收预调查问卷2 周后，再次对20 名社会公众发放问卷，计算两次测量总分数的Pearson 相关系数；③结构效度：使用探索性因子分析，采用主成分分析，取特征值＞1，提取公因子，进行方差最大正交旋转，删除因子载荷＜0.4、同时在2 个或3 个因子上载荷＞0.4 的条目；④内容效度：采用条目内容效度指数（I-CVI）和总体内容效度指数（S-CVI）进行评价；⑤内在相关性检验：使用各因子间及各因子与量表总分之间的Pearson 相关系数评价。

2 结果

2.1 问卷的效度

2.1.1 内容效度 采用条目内容效度指数（ICVI）和总体内容效度指数（S-CVI）进行评价。问卷中10 个非量表型各条目内容效度指数（I-CVI）均为1.00，总体内容效度指数（S-CVI）为1.00。27 个量表型条目I-CVI 为0.86～1.00，总量表型条目内容S-CVI 为0.95。总问卷CVI 值为0.96。

2.1.2 结构效度 采用主成分分析，用最大方差正交旋转分析法分析203 份调查数据，KMO 值为0.82，Bartlett 球形检验值为2251.92，P＜0.01、 特征值大于1 的个数为7，说明条目之间共同因素较多，适合进行因子分析。删除因子载荷＜0.40、同时在2 个或3 个因子上载荷＞0.40 以及因子上只有1个项目的条目，最终剩余23 个条目进行第2 次探索性因子分析。第2 次探索性因子分析，KMO 值为0.79，Bartlett 球形检验值为1863.18，P＜0.01、 特征值大于1 的个数为6，见图1。基于初始理论构建的3 个维度 （个体认知、 社会环境因素、 行为选择）、调查内容（职业内容、职业影响力、社会影响力）以及研究意义判断，考虑到第6 个因子的2 个条目（a15 您认为男生是否适合做护士？；b3日常生活中，您是否关注护士群体的新闻报道？）与第1及第3 个因子较匹配，故将前者纳入第1 个因子（职业印象），后者纳入第3 个因子（职业影响力）中。最终形成5 个因子（职业印象、社会影响力、职业影响力、环境影响、行为/选择），第2 次探索性因子分析因子载荷矩阵见表2。从表2可见，量表每个条目其中一个公因子的载荷均＞0.4，而其他因子上的载荷值较低。5 个因子的总特征值、贡献率、累积贡献率，见表3。从表3可见，量表各因子累积方差贡献率达61.86%。

图1 第2 次探索性因子分析碎石图

表2 第2 次探索性因子分析因子载荷矩阵

表3 5 个因子的总特征值、方差贡献率、累积方差贡献率 （n=23）

2.2 问卷的信度

问卷的23 个量表型题目共分为5 个因子。量表Cronbach’s α 系数为0.848，5 个因子的Cronbach’s α 系数为0.683～0.822。对20 名社会公众间隔2 周进行问卷重测，计算重测信度，问卷各维度及总体的Cronbach’s α 系数及重测信度见表4。从表4可见，量表总体重测信度系数为0.984，5 个因子的重测信度系数为0.906～0.951，均有统计学意义（P＜0.001）。

表4 量表型问卷各维度及总体的Cronbach’s α系数及重测信度

2.3 内部一致性检验

量表型问卷各维度之间以及与总体之间相关性检验见表5。从表5可见，问卷各维度与总体相关系数为0.433～0.757（P＜0.001），各因子间相关系数为0.157～0.478，均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.001）。

表5 量表型问卷各维度以及与总体的之间相关性检验

3 讨论

3.1 问卷编制的科学性和有效性

本研究通过文献学习，确立班杜拉的“社会认知理论” 为问卷的理论框架。社会认知理论主张“个体是世界意义的主动创造者而不是发现源于现实的意义”［13］，个体对现象、概念的观念是不断进行的主动构建过程［12］，即社会公众对护士形象的认识是一个观念不断建构的过程。基于三元交互作用理论模式中行为、 认知和其他的个人因素以及环境事件都互为影响、决定因素［14］的原理，本研究从个体认知、环境、行为/选择3 方面建立了初始“护士公众形象评价”问卷的调查框架。本研究的条目设计还结合了以往研究中国内外护士形象评价内容［6-11］以及护士社会地位自评的内容［15］，多角度、深层次地探索公众对护士形象的评价。本研究邀请的7 名专家均来自不同专业领域，包括社会人类学、医学统计学、临床医学、护理研究、护理管理，他们在各自的领域具有丰富的专业知识与经验，能够从不同专业角度对问卷内容进行评定，问卷充分吸收各专业所长，第2 轮专家意见协调系数Kendall W 为0.419，内容取得专家较一致的意见。

本研究设计的护士公众形象评价问卷不仅包括量表型条目还包含非量表型条目，题型包含选择题及排序题，内容涵盖社会公众对护士学历的看法与期望、对“专科护士”的了解程度、对“专科护理门诊”的了解程度以及支持程度、对“医疗与护理两者关系”的看法、对“护患关系”的看法、对“护士相关的媒体报道”的看法与支持程度、对“护理专业”的支持程度，从而更深入地了解公众对护士形象的评价。调查问卷在进行信效度测评之前首先进行了小样本调查，以调试问卷条目的语言表述，从而制定更合适的有效问卷标准，并测量问卷填写时间，将问卷答复时间调整小于5min，使得问卷更易被大众接受，以保障调查的有效性。

3.2 问卷具有良好的效度

效度是指测量工具能够准确测出所测事物的程度，结构效度是考察量表与其所依据的理论或概念框架相符合的程度［17］。一个具有良好结构效度的量表，其维度与总量表的相关应高于各维度之间的相关，一般要求各维度间的相关系数为0.1～0.6，各维度与总分的相关系数为0.3～0.8［18］。本研究中量表型问卷各维度与总体相关系数为0.433～0.757，各维度间相关系数为0.157～0.478，表明本量表型条目与所依据的研究理论框架及概念相符合，具有良好的结构效度。探索性因子分析要求公因子的累积方差贡献率至少达到40%，同时每个条目都应在其中一个公因子上有较高的载荷（＞0.4）而在其他因子上的载荷值较低［19］。本研究设计的护士公众形象评价问卷中的量表各因子累积方差贡献率达61.86%，并且每个条目其中一个公因子的载荷均＞0.4，而其他因子上的载荷值较低，满足要求。

内容效度是指测量内容的适合性，即量表中条目陈述是否鉴别出所要测量的内容和主题［20］。相关研究［21-22］表明，检测量表内容效度时参与评议专家至少要≥3 名，条目内容效度指数（I-CVI）≥0.78，总体内容效度指数（S-CVI）≥0.8 被认为是量表具有良好内容效度的指标。本研究问卷中无论量表型还是非量表型条目，其条目I-CVI 均＞0.78，表明本研究量表型条目具有良好的内容效度。

3.3 问卷具有良好的信度

一份可靠的量表其总量表Cronbach’s α 系数应大于0.80、各维度Cronbach’s α 系数应大于0.6［23］。而重测信度相关系数＞0.75 可认为该量表重测信度好［24］。本研究中正式量表型条目总体的Cronbach’s α 系数为0.848，各维度Cronbach’s α系数为0.683～0.822，各维度及量表型总条目重测信度0.906～0.984，表明量表具有良好的可靠性与测量稳定性。

4 结论

本研究最终形成由33 个条目组成的调查问卷，其中包含10 个非量表型条目及23 个量表型条目。问卷编制过程符合问卷研发程序。量表型条目信度与效度检验结果均符合测量要求，条目数量适中，分别从职业印象、社会影响力、职业影响力、环境影响、行为/选择5 个维度多角度、全面地反映公众对护士形象的评价，可作为公众评价护士形象的测评工具之一，从而为当下护士职业发展提供可靠的参考依据。由于以往国内研究缺乏对护士形象评价的标准量表，故本研究问卷未进行效标关联效度检测，未来将进行此方面的研究。