黄 欢, 王晓强

上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092

继发性脑室出血是指脑室周围组织出血破入脑室，并可随着脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室，甚至整个脑室系统，严重威胁生命安全[1-2]。脑室内血肿可机械压缩和破坏脑组织，临床治疗继发性脑室出血常采用显微镜下导管引流结合血肿去除的方法，侧脑室钻孔引流和尿激酶注射可以达到良好的血肿去除效果[3]。但静脉内血肿易引起脑脊液阻塞，不利于血肿的早期清除，且较长的导管留置时间也会增加感染的风险[4]。近年来，输液泵恒定控制脑脊液引流被逐渐应用于神经外科的临床治疗，其在改善继发性脑室出血的血肿清除效果、降低脑水肿方面具有一定优势[5]。有研究报道，输液泵恒定控制脑脊液引流能够尽早清除第三和第四脑室内的积血，对患者的治疗和预后起到关键作用[6]。本研究旨在观察输液泵恒定控制脑脊液引流在继发性脑室出血中的应用效果，并分析诱发颅内感染的危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海交通大学医学院附属新华医院自2019年6月至2020年3月收治的100例继发性脑室出血患者为研究对象。纳入标准：符合继发性脑室出血诊断标准[7]；发病至就诊时间<8 h；意识清楚，可配合；昏迷评分≥6分；脑实质出血量≤30 ml[8]；症状体征及严重程度能够完成本研究。排除标准：对本研究药物过敏；合并严重脑疝、颅内血管畸形；合并颅脑肿瘤、凝血功能障碍；既往有脑梗死病史；存在严重心、脑、肝、肾、肺等器官组织疾病或造血系统疾病。根据引流方法不同，将患者分入A组和B组，每组各50例。A组采用常规侧脑室额角穿刺外引流，B组在A组基础上实施腰大池输液泵恒定控制脑脊液引流。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 采用常规侧脑室额角穿刺外引流，即在显微镜下清除脑实质及脑室内血肿。常规备皮、消毒、铺巾，选取前额发际线上2.5 cm处两侧2.5 cm处作为穿刺点，局部麻醉后，用直径为5.0 mm的有槽手锥穿过通颅骨后放置直径为4.0 mm带导丝硅胶脑室引流管，在双耳孔假设连线上垂直穿刺5.0 cm，拉出导丝立即有脑脊液和陈旧性脑脊液混合涌出。再继续垂直穿刺2 cm，用生理盐水反复清洗，注射尿激酶10 000～20 000 U，再加生理盐水3 ml，夹管4 h后松管。根据引流管的流畅度和血液的粘稠度进行等量清洗置换，并注射尿激酶10 000～20 000 U/次，总剂量为60 000～80 000 U。

1.2.2 B组 在A组基础上实施腰大池输液泵恒定控制脑脊液引流。患者取左侧卧位，双膝弯曲，穿刺点选择在腰椎3～4椎间隙，用2%利多卡因进行一次性硬膜外麻醉。穿刺成功后，测量初始压力，通过穿刺针引导硬膜外麻醉管进入脊髓蛛网膜下腔。有脑脊液和陈旧性脑脊液混合涌出，再继续垂直穿刺2 cm以方便固定穿刺针避免滑出，并用胶带沿硬膜外麻醉管背面固定。连接输液泵进行连续引流，控制滴速约10 ml/h，引流量约240 ml/d，根据CT检查情况和脑室引流液性状调整尿激酶的用量和拔管时间。

1.3 观察指标 比较两组患者的基线资料、围术期指标及治疗效果，采用单因素和Logistic多因素回归分析颅内感染的危险因素。

2 结果

2.1 两组患者基线资料和围术期指标比较 两组拔管时间≥3 d、输注尿激酶次数≥2次、有脑脊液渗透、昏迷评分≥9.4分的比例，以及手术时间、置管引流时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗效果指标比较 术后1 d，两组收缩压、舒张压、昏迷评分、血肿清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，两组收缩压、舒张压均低于术后1 d，且B组低于A组，昏迷评分、血肿清除率均高于术后1 d，且B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者基线资料和围术期指标比较/例(百分率/%)

表2 两组患者治疗效果指标比较

2.3 诱发颅内感染的危险因素Logistic多因素回归分析 A组患者均出现不同程度的颅内感染，A组即为颅内感染组；B组无感染患者，即为非颅内感染组。经Logistic可知，拔管时间、昏迷评分是诱发颅内感染的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 颅内感染危险因素Logistic多因素回归分析

3 讨论

继发性脑室出血预后不良的主要原因为[9-10]：出血造成直接损伤的同时，血肿会压迫第三脑室，阻断脑脊液循环，导致急性阻塞性脑积水。因此，及时、有效地引流脑脊液以促进脑脊液循环恢复是神经外科治疗的重点[11]。

本研究结果显示：术后7 d，两组收缩压、舒张压均低于术后1 d，且B组低于A组，昏迷评分、血肿清除率均高于术后1 d，且B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，输液泵恒定控制脑脊液引流对继发性脑室出血的治疗效果较好，可提高血肿清除率，降低颅内压。腰大池输液泵恒定控制脑脊液引流的优势在于：输液泵恒定控制能够快速有效地缓解脑脊液阻塞[12-14]；双侧脑室引流比单侧脑室引流更安全，脑室外引流可建立脑脊液循环旁路，迅速将血脑脊液排出体外，防止阻塞性脑积水发生[15]。本研究结果还显示：拔管时间、昏迷评分是诱发颅内感染的独立危险因素(P<0.05)。大多继发性脑室出血患者年龄较大，自身免疫力和抗药性水平低下，对各种细菌和病毒侵扰的抵抗能力差，易出现颅内感染；脑脊液的循环和传播还会导致颅内感染进一步加剧，增加患者的痛苦[16]。因此，术后一旦病情允许，应尽快拔除导管，这可能有助于降低颅内感染风险。

综上所述，输液泵恒定控制脑脊液引流治疗继发性脑室出血临床效果良好，可提高血肿清除率，降低颅内压；拔管时间、昏迷评分是引起颅内感染的独立危险因素。