李 明， 陈 捷， 王媚瑜， 徐 伟

1.上海中医药大学附属曙光医院宝山分院 超声科，上海 201999；2.安徽皖北煤电集团总医院超声医学科，安徽 宿州 341300

甲状腺结节是甲状腺疾病常见体征，是甲状腺异常增生后出现的局限性肿块。流行病学调查数据显示，甲状腺结节发病率约为67%，其中甲状腺癌的检出率高达10%[1]。良恶性甲状腺结节的鉴别诊断对指导临床治疗具有重要意义[2]。超声是甲状腺疾病常用的检查方法，灵敏度和准确性较高，但其对良恶性甲状腺结节鉴别诊断价值较低。甲状腺影像报告与数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)是一种规范判断甲状腺结节良恶性的超声标准，解决了良恶性甲状腺结节常规超声二维声像图重叠的问题[3]。超声造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可通过毛细血管进行血池显像，反映微血管信息[4]。本研究旨在探讨TI-RADS分类联合CEUS对甲状腺结节术前良恶性的鉴别诊断价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2017年12月至2020年3月上海中医药大学附属曙光医院宝山分院收治的76例甲状腺结节患者为研究对象。其中，男性29例，女性47例；年龄21～74岁，平均年龄(51.47±4.93)岁；共83个结节，平均结节大小(1.71±0.76)cm。纳入标准：符合《甲状腺结节诊治的规范化》[5]中对甲状腺结节的诊断标准，且均经术后病理学检查证实；年龄21～75岁；对本研究内容知情，并签署知情同意书。排除标准：囊性结节为主的甲状腺结节；病历资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 采用TOSHIBA APlio 500超声诊断仪进行检查，指导患者取仰卧位，充分暴露检查区域。首先做常规超声检查，扫查甲状腺纵横及斜切面，探头14L-5，频率10～14 MHz，观察结节位置、大小及形状，记录纵横比，观察内部回声情况，读取血流信号，查看是否有钙化，根据TI-RADS分类方法对甲状腺结节进行分类。

将仪器切换至CEUS模式，机械指数0.05～0.20，探头为14L-5，探头频率为10～14 MHz，造影剂使用SonoVue(意大利 Bracco 公司)。确定超声造影切面，尽量选择甲状腺长轴切面，使结节和周围正常组织同时显示在一个切面。配置造影混悬液，用5ml生理盐水溶解混匀，经肘静脉注射1.5～2.0 ml造影剂混悬液，实时动态观察对比剂微泡灌注情况。记录造影过程2min，采集图像，观察结节内动脉期及静脉期增强特征、病灶范围变化，记录于机器硬盘中。

1.3 诊断标准 甲状腺结节恶性超声征象：边界不清、形态不规则、低回声、微钙化、纵横比>1、缺乏晕。TI-RADS分类方法[6]：根据以上超声征象分为1～5类，无结节表示阴性，计为1类；囊性为主的良性结节计为2类；未发现恶性征象则可能良性，计为3类；出现可疑恶性计为4类，并根据可疑征象个数依次用4a、4b、4c表示；可疑征象个数达到5个，计为5类。3～4a类评为良性可能结节，4b～5类评为恶性可能结节。

CEUS评估标准：根据造影强度分为无增强、低增强、高增强、等增强；根据造影均匀度分为均匀、不均匀增强；根据造影模式分为环状增强，整体增强。不均匀低增强定义为恶性结节[7]。

1.4 观察指标 分析不同检查方法对甲状腺良恶性结节的检查结果。比较分析TI-RADS分类和CEUS对甲状腺良恶性结节诊断结果与术后病理诊断结果的一致性。比较单独采用TI-RADS分类和CEUS与两者联合对甲状腺结节术前良恶性的诊断价值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。不同检查方法与术后病理检查结果的一致性采用Kappa检验，Kappa值>0.75为一致性优，0.40～0.74为一致性良，Kappa值<0.40表示一致性差。不同诊断方法对疾病的诊断价值采用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果 病理检查结果：83个甲状腺结节中，36个恶性结节，47个良性结节。TI-RADS分类结果：良性40个，恶性43个。CEUS结果：良性50个，恶性33个。

2.2 TI-RADS 分类与病理结果一致性检验TI-RADS分类与病理检查结果的Kappa值为0.496。见表1。

2.2 CEUS与病理结果一致性检验 CEUS与病理检查结果的Kappa值为0.529。见表2。

表1 TI-RADS分类与病理结果一致性检验

表2 CEUS与病理结果一致性检验

2.3 ROC曲线分析 TI-RADS分类联合CEUS诊断甲状腺结节良恶性的曲线下面积显著大于TI-RADS分类和CEUS单独诊断，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1。

表3 不同诊断方法对甲状腺结节良恶性的诊断价值

图1 不同诊断方法ROC曲线分析

3 讨论

甲状腺结节多为良性结节，恶性结节比例占10%。超声检查是甲状腺结节临床检查中不可缺少的一种检查方法，但常规超声检查在良恶性结节鉴别诊断中存在困难，这主要与甲状腺结节病变复杂有关。良恶性甲状腺结节的二维超声图像往往存在重叠；此外，超声医师经验水平及主观因素也会对结果造成一定的影响[8-9]。细针穿刺细胞学能鉴别出5%的恶性甲状腺结节和60%～70%的良性结节，但仍存在部分不确定结节和穿刺失败的结节[10]。因此，寻找更具诊断价值的甲状腺结节良恶性鉴别方法具有重要意义。

TI-RADS分类方法简捷，具有一定的实用性。本研究TI-RADS检查结果显示，有7个良性结节被误诊为恶性结节，分析原因为结节性甲状腺肿存在反复增生及修复情况，超声表现呈多样性，而亚急性甲状腺结节受不同发病时间影响，常形态、边界不规则，故容易误诊[11-12]。CEUS为注入造影剂后再进行超声检查，利用造影剂散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨能力、敏感性、特异性。本研究CEUS检查结果显示，大部分良性甲状腺结节呈均匀增强，而恶性甲状腺结节均呈不均匀低增强。甲状腺具有丰富的血管，由于肿瘤的不断增长使原有血管被破坏，血管分布杂乱；此外，肿瘤常伴有血管坏死、纤维化及钙化等，因此表现为低增强[13]。乳头状癌、髓样癌、滤泡癌和未分化癌属于恶性甲状

腺结节。本研究中所有恶性甲状腺结节均为乳头状癌，部分甲状腺结节在CEUS检查下呈假阴性，分析原因为部分甲状腺癌表现为供血丰富，导致其均匀或不均匀增强[14]。分析不同检查方法对甲状腺良恶性结节的诊断价值发现，CEUS联合TI-RADS分类敏感度、特异度分别为0.694、0.830，曲线下面积显著大于CEUS、TI-RADS分类单独诊断，提示CEUS联合TI-RADS对甲状腺结节良恶性具有良好的鉴别诊断价值。

综上所述，CEUS联合TI-RADS分类对甲状腺结节术前良恶性的诊断价值优，具有一定的临床应用价值。但本研究存在样本量小、研究时间短、病理类型少等不足，还需做大样本及深入研究。