李 婷， 张选强， 王晓鹏

1.山西省运城市中心医院 麻醉科，山西 运城 044000；2.山西白求恩医院 麻醉科，山西 太原 030032

卵巢为女性肿瘤的好发部位，其中卵巢囊肿为常见的良性肿瘤之一。卵巢囊肿的起因与生活方式、遗传及内分泌因素等相关，且好发于生育期女性，以囊性为主。较大的囊肿可挤压膀胱致尿频、尿急等临床症状，严重者可引发早产、流产、不孕不育、卵巢早衰及恶变等，最终严重影响患者的生命质量。因此，卵巢囊肿一经发现，应及时给予治疗[1-2]。目前，卵巢囊肿的治疗仍以手术切除为主，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术因手术视野佳及创伤小等优势已成为卵巢囊肿的首选诊治方法。本研究通过分析腹横肌平面阻滞麻醉(transversus abdominis plane block anesthesia，TAP)联合腹腔镜下间隙分离法治疗卵巢囊肿患者的临床疗效，旨在为临床优化卵巢囊肿方式提供理论依据[3-4]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取山西省运城市中心医院自2017年12月至2019年12月收治的60例卵巢囊肿患者为研究对象。纳入标准：经超声检查确诊为卵巢囊肿，囊内漂浮细小光斑，并可随体位变化而移动[5]；经病理学检查确诊为良性卵巢囊肿。排除标准：入院前接受腹部手术史者；半年内有激素及抗肿瘤服药史者；合并肝肾功能不全者。按照治疗方式不同，将患者分入A组和B组，每组各30例。A组：年龄24～49岁，平均年龄(32.5±5.0)岁；囊肿直径4.8～7.3 cm，平均直径(6.0±0.6)cm；囊肿类型：浆液性6例，黏液性10例，单纯性6例，巧克力性8例；囊肿部位：左侧12例，右侧12例，双侧6例。B组：年龄25～47岁，平均年龄(32.9±5.2)岁；囊肿直径5.0～7.6 cm,平均直径(6.2±0.5)cm；囊肿类型：浆液性6例，黏液性9例，单纯性7例，巧克力性8例；囊肿部位：左侧13例，右侧12例，双侧5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组患者全身麻醉后，在腹腔镜下直接撕拉剥离正常组织及卵巢囊肿囊壁，创面缝合(用可吸收线)止血。B组患者在全身麻醉基础上，给予TAP(患者取平卧位，超声探头扫描第12肋和髂嵴间腋前线区腹壁，取得图像后于纵轴的中位线进针，回抽无血后注入0.25%的罗哌卡因，两边各20 ml)。取头低臀高位，建立气腹后行腹腔镜操作，长穿刺针(外接注射器)经穿刺套管置入腹腔，并在卵巢皮质及囊肿壁之间进针，同时注入生理盐水使两者间形成水囊状分离界面，而后在此处撕拉剥离正常组织及卵巢囊肿囊壁，创面出血点用可吸收线缝合止血。

1.3 观察指标 记录两组患者的围术期指标、手术前后疼痛指标、免疫指标及卵巢功能指标。疼痛指标包括神经生长因子(nerve growth factor，NGF)、缓激肽(brady kinin，BK)、前列腺素F2α(prostaglandin，PGF2α)。免疫指标包括CD4+/CD8+、CD4+、CD8+水平。卵巢功能指标包括卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)及抑制素B(inhibin，IHHB)。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 B组患者围术期指标均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者手术前后疼痛指标比较 两组患者术前的疼痛指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后的疼痛指标均优于术前，且B组均优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后疼痛指标比较

2.3 两组患者手术前后免疫指标比较 两组患者术前的免疫指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后的CD4+/CD8+、CD4+均低于术前，而CD8+高于术前，且B组CD4+/CD8+、CD4+高于A组，CD8+低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者手术前后卵巢功能指标比较 两组患者术前的卵巢功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后的FSH、LH均较术前升高，E2、AMH及IHHB水平较术前下降，且B组FSH、LH低于A组，E2、AMH及IHHB高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者手术前后相关免疫指标比较

表4 两组患者手术前后相关卵巢功能指标比较

3 讨论

卵巢囊肿为妇科较为常见的肿瘤之一，发病率约为10%～15%，若不及时诊治会影响患者预后。腹腔镜技术具有术后恢复快、创伤小等优势，逐渐成为临床治疗卵巢囊肿的首选方案，但术后约80%的患者需服用阿片类镇痛药，且部分急性疼痛患者可转变为慢性痛。腹腔镜下卵巢囊肿直接剥离术常会影响卵巢功能，甚至术后出现卵巢早衰及闭经等并发症。因此，如何安全有效的清除卵巢囊肿且减少正常卵巢组织损伤现已成为妇科医师的手术目标[6-9]。

本研究结果显示，B组患者围术期指标均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，TAP联合腹腔镜下间隙分离法治疗卵巢囊肿患者的疗效更为显著。分析原因可能为：TAP为局部注射麻醉药于神经筋膜层来阻滞神经传导并产生止痛作用，此方法应用于腹腔镜手术中，不仅具有较好的镇痛效果，而且对机体循环、呼吸及自主神经系统均影响较小且安全性高；腹腔镜下间隙分离法较常规直接剥除术损伤较小，且术中出血量较少，从而缩短手术时间，有利于患者术后康复[10-11]。有研究表明，患者术后疼痛感可引发机体CD4+ /CD8+及CD4+下降，对患者的免疫功能存在较大影响[12]。本研究结果发现，两组患者术后的CD4+/CD8+、CD4+均低于术前，而CD8+高于术前，且B组CD4+/CD8+、CD4+高于A组，CD8+低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这一结果表明，TAP应用于卵巢囊肿腹腔镜手术中，可显著减轻术后疼痛程度，从而稳定血清T细胞亚群水平[13]。NGF不仅有助于感觉神经的生长，为痛觉传导奠定基础，而且可作为疼痛介质，促进生成BK等，进而参与疼痛产生过程。PGF2α是一种致痛物质，具有血管收缩功能。BK是重要的炎性介质之一，其在机体炎症及缺氧等情况下，经激肽原转化而参与痛觉产生[14]。本研究结果显示，B组患者术后的疼痛指标均优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步体现出TAP的止痛优势。本研究结果还发现，两组患者术后的FSH、LH均较术前升高，E2、AMH及IHHB水平较术前下降，且B组FSH、LH低于A组，E2、AMH及IHHB高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，腹腔镜下病灶间隙分离加卵巢囊肿剥除术可更好的保护卵巢功能，且该术式操作简单，且无需高精尖设备，安全性高及手术效果良好。

综上所述，TAP联合腹腔镜下间隙分离法治疗卵巢囊肿患者的疗效更为显著，同时可降低疼痛因子水平，并可改善其免疫与卵巢功能。