杨伟忠 廖向飞 李利平

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在重症医学科中是一种极为常见的综合性疾病，临床除了为患者采取保护性肺通气治疗，还会为其采取分级治疗，如为轻度患者采取无创通气治疗，为重度患者采取俯卧位肺通气治疗，然而即使采取了分级治疗，患者依然有40%左右的死亡率，预后可谓是非常不好[1]。糖皮质激素属于抗炎药物，其对ARDS这种特征为弥漫性肺泡损伤的疾病有着较为显著的疗效，为保护性肺通气治疗无效的患者加用糖皮质激素可以缩短其通气时间，降低其死亡风险，但是目前临床对糖皮质激素的用量尚无定论，若大剂量应用可以取得良好的治疗效果，但同时也会引发各种不良反应，如近期存在肠道出血、潜在继发感染的风险，远期存在肺纤维化风险；而小剂量应用虽然安全性高，但取得的疗效稍逊于大剂量应用[2]。如何平衡安全性与有效性一直是临床努力研究的课题。本文抽选2019年1—11月期间于本院收治的50例ARDS患者，随机分为2组，分别为其大剂量、小剂量应用糖皮质激素，试对比不同剂量糖皮质激素治疗ARDS的安全性和有效性，观察给患者肺功能、脱机时间、预后带来的影响。

1 资料与方法

1.1 患者资料

抽选2019年1—11月期间于本院收治的50例ARDS患者，以随机数字表法将其分入大剂量组、小剂量组两组，每组25例。

大剂量组：男/女：14例/11例；年龄60～72岁，平均（66.73±14.23）岁。小剂量组：男/女：13例/12例；年龄61～71岁，平均（66.71±14.27）岁。比较平均年龄、性别比例等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），两组之间可采取统计学对比。

纳入标准：（1）具有明确的ARDS病因，包括肺部感染、肺外感染、重症胰腺炎等；（2）患者年龄不低于18岁；（3）有创机械通气，根据入院病史、体征、实验室、影像学结果，均与柏林标准（2012年版）中ARDS的诊断标准相符[3]；（4）患者家属同意参加此次研究；签署知情同意书，理解、明白愿意承担相关风险；且本研究纳入的患者均符合医学伦理委员会的要求。

排除标准：（1）对研究中涉及的药物有过敏史；（2）对有创、无创机械通气有禁忌证；（3）近期接受过其他治疗；（4）肺纤维化患者；（5）其他疾病终末期患者；（6）合并有肺部肿瘤；（7）因精神疾病、依从性差等原因无法配合完成研究者[4]。

1.2 方法

两组均采取有创机械通气治疗：患者气管插管机械通气，仰卧位，芬太尼，丙泊酚维持镇痛、镇静状态，呼气末二氧化碳分压主流传感器模块置于呼吸机管路Y管，该模块基于非色散红外光谱分析技术红外吸收原理而实时监测二氧化碳分压，采用容量控制通气（PEEP、10 cm H2O，VT 6～8 mL/kg，吸：呼1：2，保证血氧饱和度不低于90%，调整呼吸频率维持动脉血pH值在7.2左右，呼吸节律规整。

在此基础上，小剂量组按照0.4 mg/（kg·d）的标准使用糖皮质激素——甲泼尼龙琥珀酸钠（生产单位：国药集团容生制药有限公司；国药准字：H20040844；规格：40 mg），持续2周。大剂量组先按照5 mg/（kg·d）的标准使用甲泼尼龙琥珀酸钠，给予1周冲击治疗，再按照2.5 mg/（kg·d）的标准持续静脉滴注，连续1周。

1.3 观察指标

组间对比治疗前后患者肺功能指标：氧合指数（oxygenation index，OI）、呼气 终 末 正 压（positive end-expiratory pressure，PEEP）、脱机时间、预后（半年内）、不良反应（肠道出血、感染、肺纤维化）发生率。

1.4 统计学方法

在SPSS 17.0统计学软件中对比临床数据，计量资料及计数资料分别以 （±s）与例（%）表示，检验方式分别为t检验和χ2检验，若统计学计算结果为P＜0.05，则说明差异有统计学意义。

表1 治疗前后肺功能指标的组间对比 （±s）

表1 治疗前后肺功能指标的组间对比 （±s）

注：*与治疗前相比，P＜0．05

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表2 脱机时间、死亡率的组间对比

表3 不良反应发生率的组间对比 [例（%）]

2 结果

2.1 两组治疗前后肺功能指标对比

比较治疗前两组的肺功能指标，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的氧合指数、呼气终末正压均有明显改变，差异存在统计学意义（P＜0.05），但两组相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组脱机时间、死亡率对比

两组的脱机时间、死亡率相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应发生率对比

小剂量组患儿不良反应发生率低于大剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

ARDS以急性呼吸困难、双肺浸润性病变以及顽固低氧血症为主要临床表现，其病理生理基础为多种炎性介质、炎性细胞参与的机体炎症反应，患者因肺泡塌陷而无法正常进行气体交换，肺顺应性降低，肺泡通气量显著降低[5-7]。为了提高肺顺应性与肺泡通气量，临床多以机械通气进行治疗，但重症患者仅有30%左右的肺泡能够正常通气，若给予大潮气量通气，会导致肺泡过度膨胀，加重肺损伤，导致肺外器官损伤[8-9]。而糖皮质激素可以加快ARDS患者的恢复速度，缩短其呼吸窘迫等症状的时间，相关研究指出，若能长期小剂量应用糖皮质激素来治疗ARDS，不仅疗效显著，安全性也非常高，由ARDS引起的全身炎症反应也可以得到持续的抑制[10-11]。本文为两组患者分别大剂量、小剂量应用了糖皮质激素——甲基强的松龙，从结果可以发现，两组治疗后的氧合指数、呼气终末正压均高于治疗前（P＜0.05），可见无论是大剂量还是小剂量，均可以有效改善ARDS患者肺功能，且大剂量组与小剂量组的肺功能指标相近（P＞0.05），可见小剂量应用同样可以取得显著疗效。此外，两组的脱机时间、死亡率相近（P＞0.05），可见无论是大剂量还是小剂量，均可以缩短患者的脱机时间，改善其预后。再看两组的不良反应发生率，小剂量组低于大剂量组（4.00%vs.27.00%），可见小剂量组安全性更高[12]。

综上所述，在疗效相近的情况下，临床应该为患者选择安全性更高的小剂量方案。