全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨折患者的作用

2021-05-10陈伟涛梁鸿韬陈志毅

中国卫生标准管理 2021年7期

陈伟涛梁鸿韬陈志毅

老年患者在手术后，容易出现认知功能障碍，由此导致老年痴呆发生率明显上升。在对老年患者实施骨科手术治疗后，认知障碍发生率达到40%，尤其术后1～7 d内[1]。患者因麻醉影响，出现脑部血流量明显下降的情况，导致大脑代谢发生异常，使其神经系统、中枢神经元受到损害，极易导致认知功能障碍[2]。而且老年患者脑部功能日益退化，麻醉药物极易使之认知功能受损。老年患者在接受全麻手术治疗后，认知功能障碍是比较常见的一种严重并发症，因此应选取更适宜的麻醉方式[3]。全身麻醉和硬膜外麻醉在临床中比较常用，在对患者实施手术治疗时，麻醉是否对患者血流动力学造成不良影响，是否导致意外事件的发生，对于手术是否成功以及临床预后具有重要意义。本研究选取98例老年骨折患者，探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对认知功能及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2019年9月98例老年骨折患者，按数字随机抽取分成观察组（n=49）与对照组（n=49）。患者均根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）病情分级在Ⅰ～Ⅱ级范围；均自愿签署知情同意书。排除标准：肝肾功能障碍、凝血功能障碍；精神疾病；过敏体质；中风；神经系统疾病；研究相关药物过敏等[4]。观察组男30例，女19例；年龄65～83岁，平均（72.69±1.96）岁；体质量56～70 kg，平均（62.52±2.16）kg；ASA分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级16例；髋关节置换术26例、膝关节置换术19例、股骨骨折切复内固定术4例。对照组男31例，女18例；年龄65～83岁，平均（72.71±1.95）岁；体质量56～70 kg，平均（62.49±2.14）kg；ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级15例；髋关节置换术27例、膝关节置换术18例、股骨骨折切复内固定术4例。两组患者基础资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实施全身麻醉，将上肢静脉开放，注射麻药。麻醉诱导：芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297，规格2 mL：0.1 mg）5.00 mg/kg，依托咪酯（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20083107，规格2 mL：0.1 mg）0.30 mg/kg，维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991116，规格4 mg）0.10 mg/kg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格2 mL：10 mg）0.04 mg/kg，3 min后实施气管插管。将麻醉机、呼吸机相连，术中静脉泵入瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg）、丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格20 mL：0.2 g），维持麻醉深度。

观察组采取硬膜外麻醉，第1～2腰间隙实施硬膜外穿刺后置管，保持平卧位，对其注射2.0%利多卡因3.0 mL，如无腰麻，可追加静脉注射0.375%罗哌卡因（成都天台山制药有限公司，国药准字H20052666，规格75 mg），2.0 mL/次，一直到麻醉平面。采用麻黄碱（开封制药（集团）有限公司，国药准字H41021826，规格1 mL：30 mg）静脉滴注，调节血压值。如出现心率过低，可静注阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382，规格1 mL：0.5 mg）。

1.3 观察指标

对比两组患者精神状况，通过MMSE进行评估，得分越高说明患者精神状态越佳，满分30分，≤23分可认为是认知功能障碍[5]。观察两组患者血流动力学指标，心率、收缩压、舒张压，观察时间为T0（麻醉药物前）、T1（麻醉后10 min）、T2（麻醉后30 min）。

1.4 统计学方法

数据均经SPSS 20.0处理分析，计数资料表示为（n，%），采用χ2检验，计量资料表示为（±s），采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE评分比较

两组患者麻醉前、术后6 h、术后12 h、术后72 h的MMSE评分差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后24 h的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后认知功能障碍

观察组术后6 h、12 h认知功能障碍发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后24 h、72 h认知功能障碍发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组血流动力学指标比较

两组患者T0时的心率、舒张压、收缩压差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1、T2时的心率、舒张压、收缩压均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

老年患者自身中枢神经系统、心脑血管系统功能日益减退，实施手术麻醉后容易造成血流动力学异常，导致心脑血管疾病发生，如情况严重还有可能造成患者死亡，使之生命安全受到威胁[6]。而且老年患者中枢神经系统对于麻药敏感性明显上升，在外界刺激下难以出现相应的反应力，因此在实施麻醉后极易出现认知功能障碍，导致手术风险明显上升[7]。老年人循环系统会因年龄增加而有明显改变，导致出现生理功能异常情况，尤其是一些患者出现循环系统疾病[8]。而且老年人神经系统可自我调节的功能有一定下降，在麻醉、手术治疗及体位改变时，容易出现血流动力学变化，如其波动较大，容易造成各种意外事件[9]。因此在对老年骨折患者实施手术麻醉时，应选取合理麻醉方法，降低手术风险。

经研究可知，观察组术后24 h的MMSE评分高于对照组，观察组术后6 h、12 h认知功能障碍发生率明显低于对照组，观察组T1、T2时的心率、舒张压、收缩压均低于对照组。由此可知，观察组采取硬膜外麻醉可使患者精神状态更早恢复，有效预防认知功能障碍，避免血流动力学出现显著波动。在对患者实施麻醉时，老年骨科患者认知功能障碍往往均受到影响，但术后会逐渐恢复到正常情况[10]。对患者实施全麻后，其认知功能受到较大影响，极有可能是因抗胆碱药物使用剂量较多，导致患者出现记忆力下降遗忘等情况，使得患者精神功能受到不良影响[11]。硬膜外麻醉也会影响患者的认知功能，但作用较小，硬膜外麻醉有可能导致患者术中出现大脑缺氧情况，由此使之认知功能恢复受到一定影响[12]。患者在实施全麻后，恢复速度明显低于硬膜外麻醉。患者实施硬膜外麻醉时，经胸椎间隙穿刺使用麻醉药物，可明显提高镇痛效果，预防患者因手术治疗而出现较为严重的应激反应，可明显减少组织、心肌耗氧量，可明显提高麻醉效果，而且可对麻醉药物使用剂量进行合理控制，预防患者血流动力学改变较为明显，可使之保持良好稳定性，使得麻醉过程具有更高地安全性[13-14]。镇痛、应激反应、麻醉药物使用剂量均会对患者血流动力学稳定性产生影响，因此选取更为适宜的麻醉方法，对于保持血流动力学稳定具有重要作用。

表1 两组患者MMSE评分比较（分，±s）